醫療待遇水平不公平事出有因

陳仰東

（大連理工大學 大連 116024）

醫療待遇水平的不公平感主要來自兩個方面，一是有病不能及時接受恰當治療，不能做到按需就醫；二是沒有繳費能力，不能參保，突出反映在困難群體的醫療需求得不到滿足，即使繳費參保了，醫療費用負擔仍然太重，不能體現按能力付費就醫。近幾年情況有了明顯轉變。城鎮職工醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療三項制度構成一張巨大的保護網，給90%以上參保的城

鄉居民提供不同水平的醫療服務，全民醫保正在向我們走來。從制度覆蓋角度而言，中國醫療衛生不公平的詬病正在逐漸成為歷史。但從患者個人實際享受到的醫療待遇水平而言，不同身份、不同地區、不同收入的人接受不同水平的基本醫療，不公平的現象仍然明顯存在。以住院制度報銷率為例，城鎮職工80%左右，城鎮居民50%左右，而新農合僅為30%～40%。有慢性病的患者門診個人負擔還很重。起點公平有了開端，過程公平和結果公平的路還很長。

公平理論是美國行為科學家斯塔西.亞當斯率先提出的一種社會比較理論。公平不公平很大程度上取決于個人感受。以助學金發放為例，有人認為按困難程度發給助學金公平，有人認為按學習成績發給獎學金公平，還有人認為平均分配才算公平。判斷標準不同，結論會不同。世界衛生組織官員認為，公平的醫療服務應使患者以負擔得起的價格得到恰當的醫療服務，根據病情接受治療而不是根據自己手中的鈔票。我國城鄉醫療待遇水平的不公平是制度不公平性在醫療待遇水平方面的反映，其中既有價格過高、“物不所值”實際待遇水平下降問題，更有患者需求的治療不能得到及時滿足的問題，反映在社會表象上是看病貴、看病難、看不起或干脆不去看。而造成醫療待遇水平不公平的原因是復雜的，除了我國總體發展水平還不高之外，既有體制、制度方面的原因，又有管理、機制和政策方面的原因。

一、城鄉分割是造成醫療待遇水平不公平的體制原因

我國長期實行城鄉二元分割體制，醫療保障幾乎是城鎮職工的專利。醫療衛生資源的80%集中在大中城市特別是特大城市，廣大農村缺醫少藥，嚴重制約了農村居民醫療待遇水平的提高。近幾年政府開始打破城鄉樊籬束縛，加大對農村醫療衛生的投入，但基本格局不是短期內能夠扭轉的。在缺醫少藥的農村，患者不可能獲得與城鎮相同相近的醫療待遇，在近臨大中城市的農村情況好些，在遠離大中城市的偏僻農村這種差別更加明顯。建立了新農合，患者個人負擔有所減輕，但在就醫大環境沒有根本改變之前，醫療待遇水平的不公平還將存在。三項醫保制度中農村居民的報銷比例最低，之所以如此，從根本上說，還是城鄉二元分割體制下的制度安排，只有在城鄉完全一體化之后才可望醫療待遇水平也趨于一體化。待遇水平的差別不僅體現在個人費用負擔輕重，而且體現在醫療服務效果優劣，從這一角度評析，城鄉待遇水平相差甚遠，這也是為什么北京、上海大醫院就醫集中的原因。

二、醫保制度多元化是造成醫療待遇水平不公平的制度原因

以職業人群為參保對象的城鎮職工基本醫療保險制度、以城鎮居民為參保對象的城鎮居民醫療保險制度和以農村居民為參保對象的新農合，三個醫療保險制度雖然都是基本醫保制度，都是政府主導，性質功能基本一致，但籌資水平和提供給參保人的醫療待遇水平卻有很大差別。同一地區，城鎮職工籌資水平最高，城鎮居民次之，農村居民最低。待遇水平也是如此。城鎮職工實行統賬結合，建有個人賬戶，門診小病用個人賬戶支付。城鎮居民和農村居民實行的是大病統籌，在門診治療的常見病、多發病大多需要自己負擔。即使同樣住院，報銷比例、起付線、封頂線也有很大區別。這是因為三個彼此獨立的制度是針對不同人群設計的，主要考量的是制度內部的基金平衡和內部待遇水平的公平，而不是不同制度之間待遇水平的相對公平。因此，缺乏不同制度之間的互相銜接，缺乏不同待遇水平之間的統籌協調。在城鎮職工醫保制度中，也存在碎片化傾向。異地就醫結算麻煩的一個重要原因，就是就醫地與參保地待遇水平的不同。同時，個人賬戶的設立，強調權利義務關系對應，把待遇與繳費掛鉤，高收入享受較高待遇，低收入享受較低待遇，一定程度上也削弱了互劑性和公平性。

三、低層次統籌是造成醫療待遇水平不公平的管理原因

在同一統籌層次內，醫療待遇水平基本上是公平的，因為統籌層次較高就可以在較大規摸上保持醫療待遇水平的一致性。但是，目前統籌層次都較低，城鎮職工醫保也未都達到地市級，新農合大都停留在縣級。在現行財政體制下，低層次統籌阻礙了貧富調劑和財政轉移支付的力度，發達地區籌資水平高，地方財政有較強支撐能力，欠發達地區尤其是貧困地區籌資水平較低，政府的財力又非常有限。不同的實力，反映在醫療待遇水平上的差別必然是巨大的，神木縣就是很好的例證。一方面，醫療待遇水平與發展水平相適應，有其合理的一面；另一方面，國民的基本醫療服務屬于公共品、準公共品，不應該完全由地域發展水平決定。國家應當通過轉移支付手段支持欠發達地區，使地區之間醫療待遇水平的差別保持在合理的恰當的差距內。提高統籌層次也可以看作發達地區隱性向欠發達地區轉移支付的一種途徑，由于統籌層次低，失去了通過調劑實現更大范圍公平待遇的可能。神木縣較高的醫療待遇水平形成與臨近縣區的明顯差別，是與縣級統籌層次關聯的。如果實現地市級統籌乃至省級統籌，神木縣與臨近縣區的待遇水平肯定會更趨向合理和公平。

四、政府主導不力是造成醫療待遇水平不公平的機制原因

基本醫療保險的提供應該實行政府主導原則，這是醫療服務這一特殊公共品決定的。依賴市場機制固然微觀效率較高，但卻存在公平性嚴重不足的弊端。美國新醫改法案證明，完全依賴市場機制很難實現公平的全民醫保。中國醫療衛生體制改革走過的過度市場化彎路也使公平性跌到了世界倒數第四的排名。新的醫改方案堅持政府主導原則，加大財政投入，啟動新農合和城鎮居民醫保兩項新制度，并決定財政補貼今年提高至120元，使公平性有了很大改變。但是，政府主導力度仍明顯不夠，新農合、城鎮居民的保障水平偏低，與城鎮職工相比，參合農民和參保城鎮居民的負擔仍然較重。要改變這種狀況，財政支持力度必須進一步加大。一方面，通過提高籌資水平，提高住院報銷比例和封頂線，擴大門診統籌范圍，切實減輕患者負擔，縮小與城鎮職工醫保制度的差距；另一方面，加大對公立醫療機構改革的支持，徹底改變以藥養醫，回歸公益性，提高醫療效率和效果，使患者接受合理治療。同時加強初級公共衛生機構建設，提高醫療的可及性。加強對醫療保障領域的監管，使醫療資源再分配更好地體現公平導向。總之，只有繼續發揮政府主導機制作用，才能彌補市場失靈造成的不公平缺失。

五、弱者優先原則貫徹不到位是造成醫療待遇水平不公平的政策原因

為弱者提供的社會保障待遇水平是衡量制度公平正義共享價值觀的客觀標志。雖然國家財政和地方財政都在入口處給新農合和城鎮醫保制度以補貼，鼓勵參保，但低收入人群、困難群體的參保率仍然較低。從宏觀分析，不足10%未參保人群主要是困難群體，而這些人往往處于弱勢地位，更需要獲得醫療保障，各地正從解決破產企業退休人員醫療保險問題入手，逐步落實弱者優先原則。但貫徹不到位，使許多問題沉淀下來。特別是像關閉破產企業這一類由于體制性原因造成的弱勢群體，應該優先作出妥善安排。否則，既影響擴面又造成醫療待遇水平的不公平。社會反映強烈，與弱者優先原則貫徹不到位有關。社會醫療救助是落實弱者優先原則，解決困難人群醫療保障的一項重要的基礎性制度。世界各國普遍作為保底制度而單獨設立，但我國將社會醫療救助放在社會救助一攬子計劃內，并分別由不同部門實施，降低了制度的有效性，使困難弱勢群體不能及時得到基本醫療幫助，按需就醫和按能力繳費在困難弱勢群體身上沒有得到充分體現，該治療的不能及時治療，或因為繳不起費被排斥在醫保體系之外。

公平性是個永無休止的理論話題。中國現實醫療待遇水平的不公平是發展中的不公平，在沒有醫療保障的情況下，主要矛盾在建立制度，使人人都有醫療保障。在建立了醫療保障制度后，主要矛盾轉向提高水平、統一制度和實現公平。而目標的實現既依賴于經濟發展水平，也依賴于公共政策導向和科學公平觀的確立。美國是世界最富的國家，美國基本醫療保障又是不公平性突出的國家。可見，富裕與公平不能畫等號。與美國比，中國離公平更近。筆者相信，隨著統籌城鄉居民社會保障國家目標的確立，注定會把公平醫保和全民醫保一起定格在不遠的未來。

【1】鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略（M），人民出版社，2008，（10）：25

【2】胡曉義.走向和諧：中國社會保障發展60年（M）北京，中國勞動社會保障出版社，2009,9

冬季不妨吃點“黑”

黑豆是大豆的一個重要品種，其蛋白質含量為49.8%，居眾豆之首，還含有18種氨基酸。黑豆的不飽和脂肪酸含量達80%，吸收率高達95%以上，除能滿足人體對脂肪的需要外，還有降低血中膽固醇的作用。

中醫認為，黑豆性味甘溫，無毒，歸心、脾、腎經，有補腎滋陰、補血明目、除濕利水的功效，可輔助治療腎虛腰疼、血虛目睹、腹脹水腫、自汗盜汗等。

現代營養學認為，冬季膳食一般應含有較多的蛋白質、碳水化合物等。而黑豆恰恰具備了這些特點，因此冬季很適合吃黑豆粥。

黑豆雪梨湯 取黑豆30克，雪梨1～2個。將雪梨洗凈切片，黑豆洗凈，把二者放入鍋中，加適量水，先用旺火煮開后，轉小火燉至爛熟。每日食用兩次，連用1個月。此方對由肺腎陰虛引起的須發早白、皮膚粗糙有一定功效。

黑豆活血粥 取黑豆、粳米各100克，蘇木15克，雞血藤30克，元胡粉5克，紅糖適量。先將黑豆洗凈，放入鍋內，加適量水，煮至五成熟。另將蘇木、雞血藤加水煎煮40分鐘，濾去藥渣。把藥液與黑豆再同時煮，至八成熟時，放入粳米、元胡粉及適量清水，煮至熟爛，加紅糖攪拌均勻即可。此方有補腎活血、通絡止痛之功效，適用于氣滯血淤型血管性頭痛者食用。