小兒腹瀉的治療與藥物的合理選用

何榮連，趙 云，何 江

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

小兒腹瀉是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多及性狀改變?yōu)橹饕卣鞯膬嚎瞥Ｒ?jiàn)病，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙或死亡的主要原因之一。臨床治療藥物種類(lèi)繁多，療效各異。因此，如何合理選用治療藥物尤為重要。筆者就此作一分析。

1 腹瀉病的診斷與治療原則

全國(guó)統(tǒng)一的《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》中，腹瀉病分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉兩類(lèi)，感染性腹瀉包括霍亂、痢疾、其他感染性腹瀉（簡(jiǎn)稱(chēng)腸炎），非感染性腹瀉包括食餌性（飲食性）腹瀉、癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、其他腹瀉。腹瀉病總的治療原則為預(yù)防和糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。

2 預(yù)防和糾正脫水

脫水的預(yù)防和糾正在腹瀉的治療中占有極重要的地位、世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦口服補(bǔ)液鹽（ORS）進(jìn)行口服補(bǔ)液療法，具有有效、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、安全等優(yōu)點(diǎn)，已成為公認(rèn)的治療腹瀉病的藥物主體。專(zhuān)家們一致認(rèn)為[1]，現(xiàn)今我國(guó)小兒腹瀉發(fā)生的脫水90%屬中度以下脫水。因此，除少數(shù)（約占10%）重度脫水和新生兒腹瀉患者采用靜脈補(bǔ)液外，均宜采用ORS補(bǔ)液療法。

3 飲食療法

飲食治療的目的在于滿(mǎn)足患兒的生理需求，調(diào)整飲食，有助于迅速恢復(fù)健康。飲食調(diào)整原則上由少到多，由稀到稠，最好參考患兒食欲、腹瀉等情況區(qū)別對(duì)待。盡早恢復(fù)飲食能降低急性胃腸炎所致的小腸滲透性的不正常升高，同時(shí)還能增進(jìn)腸細(xì)胞的更新和加強(qiáng)刷狀緣細(xì)胞膜中二糖類(lèi)物質(zhì)的恢復(fù)。

4 藥物治療

4.1 抗菌藥物[2-3]

WHO提出90%的腹瀉不需要抗菌藥物治療，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家認(rèn)為約70%的腹瀉不需要也不應(yīng)該使用抗菌藥物，且大多數(shù)細(xì)菌性腹瀉是自限性疾病。因此，一般輕癥患兒不必用抗菌藥物。選用抗菌藥物的臨床指征為血便且有里急后重，大便鏡檢白細(xì)胞滿(mǎn)視野，大便pH 7以上，可選擇藥物有喹諾酮類(lèi)、氨基苷類(lèi)、第3代頭孢菌素及氧頭孢烯類(lèi)等。喹諾酮類(lèi)藥物治療腹瀉療效較好，但由于動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其可致胚胎關(guān)節(jié)軟骨病，現(xiàn)已禁用于18歲以下青少年及兒童。第3代頭孢菌素及氧頭孢烯類(lèi)對(duì)腹瀉病病原菌普遍敏感，包括治療最困難的多重耐鼠傷寒沙門(mén)菌及志賀菌，且不良反應(yīng)少，缺點(diǎn)是需注射給藥，價(jià)格昂貴。氨基苷類(lèi)藥物水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，抗菌譜廣，治療腹瀉病較經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但對(duì)兒童不良反應(yīng)大，主要為腎及耳神經(jīng)損害，其靜脈或肌肉注射在兒科已被禁用或慎用；目前臨床上改用口服制劑治療兒童腹瀉病，藥物只在消化道發(fā)揮作用，而不產(chǎn)生毒性，且療效較滿(mǎn)意。

4.2 微生態(tài)制劑

腸道菌群失調(diào)可引起各種腹瀉，原因眾多。張達(dá)榮[4]將菌群失調(diào)性腹瀉分為癥狀性、感染性、藥物性、食物性與原因不明性等5類(lèi)。反之，腹瀉也能導(dǎo)致菌群失調(diào)。Elmer[5]報(bào)道腹瀉小兒存在明顯的腸道菌群紊亂。鄭惠檳等[6]報(bào)道嬰幼兒患輪狀病毒腸炎時(shí)，腸道內(nèi)正常菌群的比例失調(diào)，某些對(duì)人體有益的細(xì)菌尤其是雙歧桿菌減少或消失。因此，菌群失調(diào)和腹瀉常互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腹瀉遷延不愈。微生態(tài)制劑用于治療腹瀉，可補(bǔ)充腸道正常菌群，恢復(fù)微生態(tài)平衡，重建腸道天然生物屏障保護(hù)作用，是治療小兒腹瀉特別是難治性腹瀉的一個(gè)重要方法。常用制劑有，培菲康、金雙歧、貝飛達(dá)、米雅、麗珠腸樂(lè)等。同時(shí)，應(yīng)用微生態(tài)療法應(yīng)注意，制劑必須含有活菌才有治療作用，且許多抗生素對(duì)其活性有抑制或殺滅作用，兩者應(yīng)避免同時(shí)使用。

4.3 抗病毒藥物

小兒秋季腹瀉多由輪狀病毒感染引起[7-8]。目前臨床醫(yī)生普遍使用三氮唑核苷、阿昔洛韋、更昔洛韋等廣譜抗病毒藥，但因其不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用受到一定限制。西米替丁為H2受體阻滯劑，是傳統(tǒng)的抗?jié)兯幬铮臧l(fā)現(xiàn)其具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用，已廣泛用于病毒感染性疾病的治療，對(duì)嬰幼兒秋季腹瀉有良好療效。治療機(jī)理可能是該藥有提高機(jī)體免疫力和抗病毒的作用，促進(jìn)病變腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞功能成熟，使腸道吸收功能提高。雙密達(dá)莫有廣譜抗病毒活性，能完全抑制病毒的特異性增殖過(guò)程，抑制二胞嘧啶核苷和脫氧胞嘧啶核苷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，選擇性地抑制病毒核糖核酸合成；同時(shí)對(duì)腸道微循環(huán)有改善作用，可增加局部血液量和供氧量，增加腸道抗病毒能力，利于腸黏膜修復(fù)，恢復(fù)腸道功能，縮短腹瀉過(guò)程，效果良好。

5 止瀉藥物的合理選用

5.1 復(fù)方地芬諾酯

是鹽酸地芬諾酯與硫酸阿托品的復(fù)方制劑。地芬諾酯是一種人工合成的能改變小腸運(yùn)動(dòng)機(jī)能，且有類(lèi)似嗎啡樣止瀉作用的阿片類(lèi)生物堿，用于急性腹瀉的兒童，能迅速減少水樣腹瀉和縮短腹瀉時(shí)間，加入阿托品可以減弱地芬諾酯的依賴(lài)性。然而，該藥可導(dǎo)致新生兒和幼兒呼吸抑制甚至死亡，禁用于2歲以下兒童。由于兒童對(duì)本藥的反應(yīng)變異性很大，對(duì)2歲以上兒童也應(yīng)十分謹(jǐn)慎。

5.2 消旋卡多曲[9]

是一種腦啡肽酶抑制劑，能改變小腸的分泌功能，增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)腦啡肽的抗分泌作用，能在24～48 h內(nèi)控制腹瀉，對(duì)于急性水樣腹瀉是一種前景良好的可用于成人和兒童的新型治療藥。

5.3消化道黏膜保護(hù)劑——雙八面體蒙脫石

是一種天然的硅鋁酸鹽，由于其具有表面積大的特點(diǎn)，與胃腸道黏膜有很強(qiáng)的吸附能力，服用后迅速在胃腸道形成一層保護(hù)膜，增強(qiáng)了腸道對(duì)病原體及其他刺激因素的抵抗力；改善黏膜的通透性，減少腸液的分泌，對(duì)消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素有選擇性固定、抑制作用和強(qiáng)大的吸附作用，使其失去致病能力；并可通過(guò)與黏液糖蛋白相互結(jié)合，提高消化道黏液的質(zhì)和量，加強(qiáng)黏膜屏障的防御功能，從而減少水分再丟失，減輕腹瀉。本藥不被胃腸道吸收，安全性好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，且不干擾腸道的正常吸收功能，也基本不影響其他藥物的利用，是一種較為理想的腹瀉治療藥，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。

6 小結(jié)

小兒腹瀉病應(yīng)遵循“預(yù)防和糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥”的治療原則。對(duì)于輕、中度脫水者，堅(jiān)持以O(shè)RS口服補(bǔ)液為主，繼續(xù)飲食，合理選用適宜止瀉藥，以縮短腹瀉時(shí)間。對(duì)于重度脫水和新生兒患者，應(yīng)采用靜脈補(bǔ)液，迅速糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂是治療的關(guān)鍵。對(duì)于嚴(yán)重的侵襲性和持續(xù)性腹瀉，或有高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥患者，應(yīng)參考藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，使用適宜抗菌藥物予以治療，做到合理用藥。

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[5]Elmer GW.Probiotics:“Living drugs”[J].Am J Health Syst Pharm，2001，58（12）：1 101-1 109.

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