硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術400例體會

王紅雷

江蘇省無錫市錫山區錫北人民醫院麻醉科，江蘇 無錫 214194

電視腹腔鏡手術自1987年開展至今，麻醉多采用氣管內插管全身麻醉，選用硬膜外麻醉的報道甚少。我院自2001年6月至2008年6月，在硬膜外麻醉下成功行腹腔鏡膽囊切除術（簡稱Lc）400例，本文就這一手術的麻醉總結如下。

1 資料和方法

本組共400例，男160例，女240例，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ。所有病例均取T8-9或T9-10硬膜外穿刺置管，成功后注入1.3%利多卡因0.25%丁卡因混合液，使硬麻平面固定于T4-L1之間，切皮前分次靜脈注射杜冷丁70mg，異丙嗪25mgIV，使患者入睡，部分未入睡者可適量追加氯胺酮或異丙酚。充氣過程中如出現血壓驟降，心動過緩者，及時應用適量升壓藥和阿托品糾正，麻醉效果不滿意或呼吸循環不穩定者，則改全麻下完成手術。術中所有病例麻醉起效后即開始面罩持續吸氧，術中常規行NBP HR SPO2 ECG監測。

2 結果

所有病例均在硬麻下完成手術，術中麻醉效果良好。術中血壓、心率較術前都呈不同程度降低，出現低血壓（SBP＜12KPa＝心動過緩（HR＜60bpm＝者，經應用適量升壓藥和阿托品，都能較快恢復，術畢10min內呼之即應者占92%（368/400），其余有12例因充氣時嚴重不適加用較大量的氯胺酮和異丙酚，10例因手術時間較長，術中反復應用鎮靜劑，另10例年齡較大，對杜冷丁、異丙嗪敏感，術畢所有病例均無切口痛，術后疼痛輕。所有病例術中經吸氧SPO2均能維持在95%以上，術后無一例麻醉相關并發癥。

3 討論

3.1 農村基層醫院所面對的患者絕大多數參加農保，手術后報銷的金額有限，為了在醫療市場的激烈競爭中獲得優勢，除了提高技術水平和服務質量外，尚需降低醫療費用，譬如實行單病種限價收費。我院Lc實行限價收費，通過比較，氣管內插管全身麻醉比硬膜外麻醉貴800元左右。鑒于以上事實，在保證病員安全的前提下，若無特殊禁忌癥，我們采用硬膜外麻醉以降低麻醉費用。

3.2 只要病例選擇適當，硬膜外麻醉可作為Lc常用麻醉方法，比較適合于一些心肺功能良好（ASA分級Ⅰ～Ⅱ級），體態勻稱，體重較輕的青壯年患者，具有操作簡便麻醉效果好成本低等優點。但應用時需注意麻醉平面一定要足夠，一般要求達到T4-L1，且肌松效果要好[1]。術中常規面罩吸氧，保持呼吸道通暢，使SPO2維持在95%以上，以保證患者的充分氧合，術中嚴密監測，術前準備好升壓藥物和阿托品。切忌手術時間過長，對術中發現難度大的手術，應及時更換麻醉，防止因手術時間過長而發生嚴重高碳酸血癥。術前嚴格禁食，防止術中嘔吐，術前可口服H2受體阻滯劑以減輕胃酸酸度。

3.3 有文獻報道全麻下術中二氧化碳氣腹等引起的應激反應較大[2]，也有人認為硬膜外阻滯全身干擾和應激反應較輕，術后恢復快，并發癥少[3]。國內外研究均證實硬膜外麻醉在降低Lc病人應激反應方面比全麻更為有效。本組中無嚴重低血壓發生，可能是因為加強了麻醉前容量的補充。少數病員有肩背部牽涉痛，經靜脈應用適量輔助藥，對生命體征無影響又能使病人鎮靜入睡、有效緩解牽涉痛，提高麻醉效果。

3.4 綜上所述，硬膜外麻醉用于Lc，既能保證患者安靜，無痛及良好的肌松效果，且無低氧血癥發生。與全麻比較，有血流動力學穩定，應激反應小，麻醉費低廉，不增加術后住院日等優點。特別適用于農村基層醫院，為眾多醫療保險覆蓋病人施行此項手術提供了一種經濟、實用的麻醉方法。

[1]李士通．內鏡手術麻醉[J]．現代麻醉學，2003，1366．

[2]徐世元，侯景利，許平，等．異丙酚-芬太尼麻醉下婦產科腹腔鏡手術患者腦葡萄糖與氧代謝的變化[J]．中華麻醉學雜志，2005，25：811－813．

[3]王振華．腹腔鏡膽囊切除術中不同麻醉方法對應激反應的影響[J]．臨床麻醉學雜志，2006，22：922－923．