探討肝癌的治療

吳 剛

吉林省伊通滿族自治縣第一人民醫(yī)院，吉林 伊通 130700

肝癌主要的治療手段包括手術(shù)切除、局部消融、肝動脈化療栓塞及肝移植等。多數(shù)患者一經(jīng)確診就已經(jīng)屬于中晚期且常常伴有明顯的肝硬化，真正能夠手術(shù)切除者約占總數(shù)20%。本文將就生物治療與消融治療在肝癌治療中的研究和應(yīng)用作一概述。

1 生物治療手段

1.1 分子靶向治療

HCC的發(fā)病機制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因的突變、細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中多個關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，是進行分子靶向治療的理論基礎(chǔ)和重要的潛在靶點。分子靶向藥物治療PLC已成為新的研究熱點。靶向治療是將免疫分子、分子受體或脂質(zhì)體等載體，與藥物、放射性核素或生物毒素等偶聯(lián)，靶向性殺傷腫瘤細(xì)胞。

分子靶向治療在控制HCC的腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及提高患者的生活質(zhì)量等方面可能具有獨特優(yōu)勢；循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)已充分證明基因治療藥物可以延長晚HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好的效果。

1.2 免疫治療

目前免疫治療對臨床已生長的實體瘤的消除能力尚十分有限，對大量的腫瘤細(xì)胞也難以奏效，在臨床上多用于手術(shù)、介入等方法的輔助治療，或不能耐受化療以及不能手術(shù)切除的HCC患者。包括主動免疫、非特異性免疫、過繼免疫和聯(lián)合免疫等。

1.3 基因治療

研究表明，PLC發(fā)生有單中心及多中心，且與個體的基因缺陷有關(guān)。多基因、多階段的癌基因或抑癌基因變構(gòu)為PLC發(fā)生、發(fā)展的分子基礎(chǔ)。PLC的基因治療是在基因調(diào)節(jié)水平上進行操作以殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞的治療方法。隨著DNA重組技術(shù)和轉(zhuǎn)基因方法的不斷完善，基因治療的研究獲得了迅猛發(fā)展。

盡管目前有多種細(xì)胞因子、抑癌基因等可用于腫瘤的基因治療，但總體來講，效果尚不理想，因而尋找更多更具殺傷力的基因?qū)⒋蟠笸苿踊蛑委煹难芯亢蛻?yīng)用范圍。基因治療尚存在諸多理論上和技術(shù)上的問題，如靶向性、基因載體的轉(zhuǎn)移效率、導(dǎo)入基因的持續(xù)表達、基因治療的安全性等問題，還有待進一步完善。

1.4 內(nèi)分泌治療

在PLC患者中有33%的病例可查出雌激素受體，使用抗雌激素的三苯氧胺治療PLC已有報道。有學(xué)者認(rèn)為，大劑量口服三苯氧胺可作為逆轉(zhuǎn)多藥耐藥基因的藥物。然而，最近幾次大樣本的RCT和Meta分析卻未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞移植現(xiàn)已成為惡性血液病、實體瘤等疾病的根治性方法之一。近年來，已有多個學(xué)者研究報道了造血干細(xì)胞參與了肝組織的再生和修復(fù)過程。它是利用血液成分分離裝置處理血液，采取存在于末梢血中的造血干細(xì)胞進行移植的手段。由于PLC化療敏感性較低，以現(xiàn)有水平，行造血干細(xì)胞、骨髓移植有一定困難。

2 消融治療

2.1 肝癌消融治療的種類

消融治療可分為溫度治療和化學(xué)治療2種。溫度消融是利用光、電、聲等導(dǎo)入腫瘤組織內(nèi)制造冷場（冰凍消融）或熱場（微波消融、射頻消融、激光消融和高強度超聲聚焦），使腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死（熱場）或促使細(xì)胞脫水、形成冰晶而致腫瘤組織壞死。化學(xué)消融的原理是通過化學(xué)物質(zhì)（乙醇、醋酸等）導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死，達到腫瘤消融的目的。

2.2 各種消融技術(shù)的療效

2.2.1 射頻消融

射頻消融屬于高溫治療，射頻針針尖發(fā)出的集束電極發(fā)出中高頻率的射頻波，激發(fā)組織細(xì)胞等離子震蕩，離子相互撞擊產(chǎn)生80～100℃的高溫，使腫瘤組織凝固性壞死，可有效殺死局部腫瘤細(xì)胞。目前單極射頻消融的有效治療半徑是3～5cm，而雙針射頻消融在12min左右可以產(chǎn)生8.4cm的消融范圍。消融前注射脂質(zhì)體、砷等可以有效提高毀損范圍。射頻消融已在全世界廣泛應(yīng)用，積累了大量的經(jīng)驗，被認(rèn)為是首選的消融術(shù)。

在許多醫(yī)學(xué)中心，經(jīng)皮射頻消融治療已取代手術(shù)成為治療小肝癌的首選治療手段。對于小肝癌單一射頻治療5年存活率達33%～40%，而小肝癌自然病程的5年存活率不到7%。新近隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對于≤5cm單發(fā)腫瘤射頻消融的無瘤生存期和手術(shù)效果相似。

2.2.2 化學(xué)消融

局部注射化學(xué)物質(zhì)如無水乙醇、醋酸、化療藥物、放射性同位素等，引起腫瘤細(xì)胞及其血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫落、壞死和血小板聚集，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部的微血管栓塞、蛋白凝固、癌細(xì)胞變性壞死、以及癌周血管閉塞，繼而引起癌組織缺血、凝固性壞死與纖維組織形成。乙醇消融最主要的優(yōu)點是安全、容易操作、可重復(fù)、低費用。但乙醇在作用位點中心形成纖維性隔膜，限制了其擴散。對＞3cm腫瘤往往難以徹底滅活。為增強無水乙醇滅活的效果，新的化學(xué)消融針具問世，由18G注射針桿和3支可伸縮子針組成，每支子針上有4個注射孔。穿刺進入腫瘤后從母針前端展開子針，形似傘狀，乙醇從12個注射孔同時噴射，注射1次即完成治療。

[1] 董寶瑋，梁萍，于曉玲，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療早期原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)期療效[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（12）：797－800.