剖宮產術中使用宮腔填塞紗條法止血的臨床價值

羅桂馥

四川省達州市通川區紅十字醫院婦產科，四川 達州 635000

剖宮產術是產科的常用手術，近年來我國的剖宮產率不斷升高．剖宮產術中出血是剖宮產術中的常見并發癥，其發病率明顯高于自然陰道分娩。嚴重的剖宮產術中出血可致產婦子宮切除，是產科孕產婦死亡的最主要原因[1]。宮腔填塞紗條術是治療剖宮產術中出血的常用方法，具有快速可靠、簡單易行等優點。筆者就剖宮產術中使用宮腔填塞紗條法止血的臨床體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月至2009年12月住院行剖宮產的98例婦女，其中31例于術中因子宮出血而出現止血困難。婦女年齡21-39歲，孕周36-40周，初產婦18例，經產婦13例，22例有人工流產史。出血原因包括子宮收縮乏力11例，前置胎盤14例，子宮裂傷4例，凝血功能障礙2例。

1.2 止血方法

使用高壓滅菌的院內自制宮腔紗條，為預防宮腔感染，使用前將紗條浸泡于甲硝唑液中擰干后取出。清除殘留的胎盤、胎膜后，用卵圓鉗夾住紗條一端從子宮切口位置進入宮腔，隨后將紗條堅實的折疊填塞到整個宮腔及子宮下段，注意填緊不留死腔和空隙。對出血多出血快的患者可將子宮托出腹腔外填塞，若子宮下段出血嚴重則優先從子宮下段開始填塞。填塞完成后仔細觀察有無隱匿的活動性出血存在，10分鐘后確定無活動性出血則可縫合子宮切口。注意縫合子宮切口時不能縫到宮腔紗條。術后24小時可行經陰道宮腔紗條取出術。

2 結果

31例剖宮產術中出血患者在術中使用縮宮素、米索前列醇及按摩子宮、縫扎出血點等方法仍不能有效止血的情況下，采用宮腔填塞紗條法止血，均控制了子宮出血。術后采用抗生素治療3-7d，所有患者體溫均恢復正常，腹部切口有效愈合，未發生產褥感染和晚期子宮出血。隨訪2個月，患者子宮復舊正常。

3 討論

3.1 剖宮產術后出血的原因

3.1.1 子宮收縮乏力 子宮收縮乏力是引起剖宮產術中出血最見的原因。產程過長，產次過多、子宮被過度擴張；子宮肌壁肌纖維損傷，子宮肌肉病變或發育不良、精神緊張恐懼、不恰當使用鎮靜劑等均是引起子宮收縮乏力的因素[3]。按摩子宮和常規使用縮宮素是臨床中預防和消除術中出血的首要步驟。

3.1.2 胎盤原因 胎盤粘連是引起術中出血最常見的胎盤因素。人工流產是造成子宮內膜損傷的最常見因素，近幾年產婦的人工流產史次數明顯增加，因此前置胎盤、胎盤植入及胎盤粘連等發病率明顯上升。馬斐飛等報道。48例剖宮產術中大出血中有45例患者有次數不等的宮腔手術操作史[2]。前置胎盤患者剖宮產術中出血的情況十分常見。這與產婦胎盤位置低、子宮下段血管豐富、收縮力相對較差、胎盤不能完全剝離、血竇不能及時閉合有關。另外，合并胎盤粘連、胎盤早剝、胎盤植入的產婦在術中出血的比例也較為多見。

3.1.3 子宮裂傷 妊娠期間子宮血管血流豐富，術中子宮切口撕裂損傷子宮動靜脈或宮旁血管叢，常常會導致術中嚴重的出血[4]。術中切口裂傷常見原因：子宮發育不良；臨產時間過長；下段狹窄，伸展度小、彈性差；子宮下段變脆變薄；切口小；出頭時用力過急過猛；手術時機選擇欠佳，術時肌壁質脆易撕裂等。因此，選擇恰當的手術時機、切口位置及適宜的取頭方式等是減少子宮切口處撕裂傷的重要措施。

3.1.4 凝血功能障礙 引起產婦術中凝血功能障礙的常見原因有：①胎盤早剝致使凝血活酶被大量釋放，最終激活外源凝血系統引起DIC的出現；②孕婦自身伴有凝血功能障礙的疾病；③剖宮產術時血竇開放，羊水栓塞導致DIC。因此，術前應對孕婦做全面的身體檢查，積極治療原發病和并發癥，術中胎頭娩出之前應快速吸盡羊水。

3.2 宮腔填塞紗條止血在剖宮產中的應用

3.2.1 宮腔填塞紗條止血的原理 剖宮產術中宮腔填塞紗條壓迫止血的主要作用機理：①通過刺激子宮感受器傳導到大腦皮質，反射性的引起子宮肌收縮；②機械壓迫胎盤剝離面血管，使血流速度減慢，激活各種凝血相關因子快速形成血栓從而達到止血目的。

3.2.2 宮腔填塞紗條止血的手術指征 胎兒娩出后常規宮體注射20U縮宮素及靜滴20U縮宮素；胎盤娩出后，如胎盤剝離面出血活躍或宮縮乏力則立即予600ug米索前列醇舌下含服并同時按摩子宮；發現出血點后立即縫扎處理。若采取上述方法后仍不能有效控制子宮出血，且術中總出血量已超過800ml時，應立即使用宮腔填塞紗條法止血。相關學者認為，對宮口未開的難治性產后出血產婦在剖宮產術中應盡量使用宮腔填塞紗條法[5]。

總之，剖宮產術中出血危害大，如控制不佳可導致子宮切除。宮腔紗條填塞術是一種歷史悠久的產科傳統止血方法。至今為止國內外的婦產科醫師仍認為宮腔紗條填塞術是一種有效可行的搶救措施[6]。宮腔紗條填塞止血的優點是效果好、方法簡單、起效快速、費用較低，缺點是容易感染，擔心紗條取出后再次出血。大量文獻表明有效使用抗生素、縮宮素和及時取紗是預防感染和出血的有效措施。剖宮產術中使用宮腔紗條填塞法止血，有效率達96%以上，尤其對于前置胎盤出血及胎盤剝離面出血的產婦效果更佳[7]。

[1]曹澤毅.中華婦產科學（第2版）[M]．北京：人民衛生出版社，2005：841．

[2]馬斐飛，於利剛，熊琴芳．48例剖宮產術中大出血的原因分析和處理[J]．中國醫藥導報，2009，6（22）：240．

[3]王靜．子宮收縮乏力性產后出皿臨床分析[J]．山西醫藥雜志，2008，37(8)：692－693．

[4]石桂蘭．剖宮產術中出血的預防及技術探討[J]．實用醫技雜志，2006，13(13)：2298－2299．

[5]黃瑾，顧美皎，等．難治性產后出血干預性治療方法的對比研究[J]．中國實用婦科與產科雜志，2004，2O(6)：343－345．

[6]曹澤毅．中華婦產科學[M]．北京：人民衛生出版社，1999：802－803．

[7]王得志，羅煥俯，石一復，等．中國婦產科專家經驗文集[M]．沈陽：沈陽出版社，1994：281．