探討降溫毯在亞低溫治療中的應用

王志琴

亞低溫治療是應用冬眠藥物和物理降溫方法，使患者體溫處于一種可控制的低溫狀態(tài)以達到治療的目的[1]。目前，國內(nèi)外臨床亞低溫治療方法已比較規(guī)范。降溫的方法主要包括全身降溫和局部降溫。頭部局部降溫通常難以使腦溫降至亞低溫水平，而全身降溫方法比較可靠?；颊咛稍诮禍靥荷?，通過體表散熱，使中心體溫降至所需溫度，通常為32～35℃[2]。復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院自2009年3月至2010年3月對43例重度顱腦外傷高熱患者使用降溫毯配合冬眠藥物治療，通過積極有效地護理，取得良好的效果，現(xiàn)將降溫毯在亞低溫治療中的應用及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例重度顱腦損傷伴高熱患者，其中男性33例，女性10例，年齡19～82歲，平均年齡46歲，體溫波動在39.1～40℃，患者均建立了人工氣道，均處于昏迷狀態(tài)，經(jīng)實施降溫毯配合亞低溫治療后，39例患者體溫降至正常范圍，病情穩(wěn)定，4例患者體溫無明顯下降，多器官功能衰竭而死亡。

1.2 降溫毯的使用方法

我們使用的是美國CSZ公司的BLANKETROLⅡ型醫(yī)用降溫毯。在使用時，將降溫毯平鋪于患者的軀干部，在毯面與患者之間墊上床單，再連接好進出水管道，將溫度傳感器一端插入主機，另一端插入患者肛門6～10cm，根據(jù)患者體溫、年齡設定毯面溫度，按手動開關，主機開始工作。

1.3 亞低溫治療的方法

用氯丙嗪100mg、異丙嗪50mg加生理鹽水稀釋到50mL，用微量注射泵先以5mL/h的速度從靜脈泵入，待患者逐漸進入冬眠狀態(tài)，對外界的刺激反應明顯減弱，瞳孔縮小，光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，深反射減弱或消失后，用降溫毯對患者進行物理降溫，把患者的肛溫控制在34～35℃，同時冬眠合劑的泵入速度改為0.5～2mL/h持續(xù)靜脈維持，達到治療目的。

2 護理措施

2.1 檢測儀器性能

每次使用降溫毯前，應檢查毯子正反兩面有無破損，各管道連接是否正確通暢，主機水位是否在規(guī)定范圍內(nèi)。接通電源開啟主機，進行儀器自檢，在確認儀器性能良好時方可使用。在使用過程中加強儀器性能的檢查，保證指示屏幕正確顯示，正確處理各種警報，安全有效的實施治療措施。在亞低溫治療中，使用降溫毯降溫應在患者進入冬眠狀態(tài)，各種反應減弱或消失后開始使用，否則在降溫過程中易出現(xiàn)寒顫反應，引起機體代謝增加，影響治療效果。

2.2 嚴密觀察生命體征變化

2.2.1 體溫監(jiān)測和護理

體溫監(jiān)測是亞低溫治療中的一個重點項目。亞低溫治療是否有效，有無并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關。一般情況下，應保持患者的肛溫在34～35℃。若患者的體溫超過36℃，表明亞低溫治療的效果較差，予降低毯面溫度，同時調(diào)整冬眠合劑泵入的速度；若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，應適當減少冬眠合劑的劑量，必要時停止降溫毯的使用并對患者采取加蓋被子的保暖措施。在降溫毯使用過程中要注意觀察體溫傳感器是否正確測溫，有無滑出或脫落。體溫傳感器一般置于患者肛門內(nèi)6～10cm處，用膠布固定于會陰部及大腿內(nèi)側。疑有測得溫度有偏差時（儀器測溫＞35℃），可用體溫表測溫與儀器測溫相對比，根據(jù)結果可調(diào)整體溫傳感器位置；儀器測溫接近室溫則可能是傳感器脫落，需重新放置并妥善固定，否則會影響降溫毯工作。

2.2.2 呼吸監(jiān)測和護理

在使用降溫毯的過程中要配合心電監(jiān)護儀對患者進行心率、呼吸、血氧飽和度的檢測，定時進行動脈血氣分析。亞低溫治療的患者由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。若患者呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動度明顯變小，出現(xiàn)點頭樣呼吸，應考慮呼吸中樞抑制過度，因此應立即停用冬眠合劑，必要時予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機械通氣。氣管切開患者應定時及時吸痰，清除呼吸道分泌物并濕化氣道。吸痰時，手法要輕，嚴格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰時間少于15秒，吸痰前后應提高吸氧濃度。同時予以氨溴索60mg，2～4次/d霧化吸入，翻身拍背每2小時1次，以達到促進排痰、保持呼吸道通暢的目的。在持續(xù)使用呼吸機過程中，及時傾倒儲水器內(nèi)冷凝水，防止液體反流；每48h更換呼吸機螺紋管，進行消毒，避免肺部感染。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)觀察

亞低溫對腦組織無損害，但低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，復溫過快、發(fā)生肌顫易引起顱內(nèi)壓增高。因此，應注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測，嚴密觀察意識、瞳孔、血壓等生命體征的變化，如有異常，及時通知醫(yī)師，必要時給予脫水和激素治療。

2.4 皮膚護理

使用降溫毯時，降溫毯應置于患者軀干部，因背部和臀部皮膚溫度較低，血循環(huán)減慢，容易發(fā)生褥瘡，應每1～2h翻身叩背一次，翻身動作要輕，防止體位性低血壓[3]，同時對受壓皮膚進行局部按摩。密切觀察肢體溫度、顏色變化，以了解末梢循環(huán)情況。降溫毯溫度最低可調(diào)制4℃，容易形成冷凝水時可致床單潮濕；有時操作不當，誤將注射針頭、別針等銳器扎破冰毯均也可使床單潮濕。故要加強巡視，及時處理，保持床單位干燥平整，無碎屑，避免褥瘡和凍傷的發(fā)生。

2.5 保持病室的安靜整潔與舒適

亞低溫治療的患者最好置于一個安靜、空氣流通的單間里，室溫應控制在20～25℃，以免因為室溫過高而影響患者體溫的下降和穩(wěn)定。同時應定時使用空氣凈化器進行持續(xù)空氣消毒，凈化室內(nèi)空氣，以減少感染發(fā)生率。

2.6 心理護理和宣教

家屬普遍的認為有效的退熱方法莫過于焐。然而我們反其道而行，讓患者躺在降溫毯上，他們會覺得難以接受。因此，在運用降溫毯前要向家屬做好解釋工作，講明治療的目的與方法，可能出現(xiàn)的不良反應，得到他們的理解和配合，使治療順利進行。

2.7 其他

亞低溫治療的患者對外界的刺激反應差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此應做好患者的眼睛、口腔、泌尿道等護理，以防止角膜、口腔、泌尿系統(tǒng)等感染。氯丙嗪易引起便秘，因此應注意觀察患者有無腹脹、便秘出現(xiàn)，定時予以順時針按摩下腹部，必要時進行灌腸或使用緩瀉劑。

3 討 論

在臨床上對于嚴重顱腦損傷并發(fā)高熱患者，需迅速降低體溫時或進行亞低溫治療時，除藥物治療外，過去常用冰袋、酒精擦浴等物理降溫法來降低體溫，但取得療效不明顯。降溫毯采用計算機自動控制，操作方便，既保證患者治療所需體溫，又大大降低醫(yī)護人員的勞動強度，克服了傳統(tǒng)物理降溫所需護理時間長的缺點[4]，有效緩解護理人力資源不足的狀況。但在使用過程中，如運用不當，可引起不良后果，如褥瘡、凍傷等。因此，護士必須熟練掌握降溫毯的性能結構和使用方法，并在使用中加強監(jiān)測，嚴密觀察患者病情變化，及時落實相應的護理措施，以真正發(fā)揮亞低溫治療的作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。

4 小 結

復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)外科對43例嚴重顱腦損傷并發(fā)高熱患者運用降溫毯配合亞低溫治療，39例患者降溫效果顯著，僅4例高齡患者降溫效果不明顯，因多器官衰竭而死亡，存活患者無褥瘡、凍傷等并發(fā)癥發(fā)生。因此對于這類患者運用降溫毯配合亞低溫治療是可行的，在臨床值得實施。

[1]史倩. 重癥顱腦損傷患者亞低溫治療的護理[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2005,30(2):172.

[2]江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].2版.上海:上海第二軍醫(yī)大學出版社,2004:615.

[3]張偉英. 實用重癥監(jiān)護護理[M].上海:上?？茖W技術出版社,2005:240.

[4]黎小梅.降溫毯控制體溫治療高熱病人的護理[J].護理與臨床,2005,9(2):153-154.