硅膠胎頭吸引器應用于剖宮產術中娩頭困難的臨床體會

李莉莎 甘海英

近幾年來，由于社會因素使剖宮產手術指征相對擴大，有時候術中出頭困難可造成新生兒窒息、損傷和子宮切口撕裂等不良后果。2003年以來，萍鄉市第二人民醫院將陰道助產用的硅膠胎頭吸引器常規用于一些娩頭困難的剖宮產術中，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年1月至2009年6月，頭位剖宮產中使用胎頭吸引75例。手術指征為：社會因素16例，胎兒宮內窘迫8例，疤痕子宮20例，巨大兒12例，頭盆不稱8例，妊娠合并癥11例。75例均采用下腹橫切口子宮下段剖宮產術，其中46例采用腰硬復合麻醉，29例采用持續硬膜外麻醉。

1.2 方法

子宮前壁下段橫切口，切開子宮前壁下段切口全層破膜后吸凈前羊水，擴大子宮切口，探查先露，胎頭高浮者先向下推壓宮底使先露下降，如為非枕前位時側旋轉胎頭至枕前位。本組患者徒手娩胎頭1～2次失敗后及時改用，術者右手入盆腔向上撬起胎頭并固定胎頭頂骨于腹壁切口處，左手放置胎頭吸引器緊貼于胎頭頂骨，注意胎頭吸引器罩杯只與胎頭相貼，應避開子宮切緣、腹壁肌肉及腸管，連接吸引管至罩內形成負壓（設置負壓為350～550mmHg），術者試牽引胎頭吸引器，了解胎頭吸引器與胎頭是否漏氣和銜接，以免正式牽引時滑脫或造成胎兒損傷。術者即開始用右手持吸引器的握持桿按仰伸一垂直方向輕輕牽引，左手暴露切口，同時助手按壓子宮底，至兒頭雙頂經暴露至腹壁切口下時解除負壓吸引管，吸引器即與兒頭分離。繼續按壓腹壁切口兒頭即娩出。新生兒出生后按產科常規肌內注射維生素K15mg。

2 結 果

胎頭吸引的時間為5～15s，助娩均一次成功。縮短了反復手娩胎頭所致娩胎兒時間延長，亦無子宮切口延長，子宮收縮好，產后出血量無增加。新生兒出生1min、5min Apgar評分情況良好。①胎兒無宮內窘迫95%的評分＞9分，5%在7～9分；②胎兒有宮內窘迫，90%的評分＞9分，10%在7～9分。無新生兒發生窒息及產傷。全部病例新生兒出生后1～3d觀察，僅1例出現頭皮血腫（出生后24h內確診，該例新生兒為超巨大兒，體質量4.7kg，牽引胎頭時間較長，未經處理2周自然吸收），其他均無異常。

3 討 論

近幾年來，隨著圍生醫學的發展，剖宮產術已成為處理高危妊娠終止妊娠的重要方法。由于醫學技術的提高，剖宮產的手術時間縮短，手術的危險性明顯降低。由于社會因素使剖宮產手術指征相對擴大，致使剖宮產率增高。有些時候，術中出頭困難可造成新生兒窒息、損傷和子宮切口撕裂等不良后果。我們在剖宮產術中經常由于胎兒過大、胎頭高浮、麻醉效果不佳等因素出現娩頭困難的情況。文獻[1]報道，子宮切開至胎兒娩出的時間間隔(uterine incision-to-delivery interval，U-DI)與新生兒的Apgar評分呈負相關，其臨界值為150s，U-DI延長會對新生兒產生不良影響。破膜后，外界空氣以及術者對胎兒的操作刺激可引起胎兒呼吸幅度增大，時間越長，吸入的羊水越多，可導致新生兒窒息。同時，宮內操作時間延長，腹主動脈及下腔靜脈受壓，子宮胎盤的血流灌注減少也可降低新生兒的Apgar評分[2]。因此，要減少剖宮產娩頭困難對新生兒的不良影響，采取有效方法縮短U-DI時間。過去我們多采用傳統擠壓法強行娩出胎兒，往往非常費力，造成術者疲勞，一方面胎兒娩出時間延長，新生兒窒息發生率高，另一方面由于反復擠壓、反復手娩胎頭可導致子宮切口撕裂延伸而發生大出血，且有誘發羊水栓塞的風險。并且可造成產婦不適、甚至有內臟破裂風險。

胎頭吸引術是在陰道分娩時因胎兒窘迫、第二產程延長、輕度頭盆不稱、胎兒較大、或產婦有妊娠高血壓疾病、心臟病等妊娠合并癥或并發癥等原因協助胎兒娩出常用的陰道助產方式[3]。近幾年來，我們在出頭困難的剖宮產術中采用胎頭吸引達到良好的臨床效果，硅膠胎頭吸引器韌性好、表面光滑可緊貼胎頭，既增加了娩頭力矩，增加了徒手娩胎頭所占的腹壁切口的空間有利于胎兒娩出，又減少了子宮切口的娩頭阻力。可縮小切口，防止子宮切口撕裂傷。因而，手娩胎頭失敗后可一次成功，大大縮短了手娩胎頭的時間，減少了新生兒由于娩出時間長造成的窒息。此外，剖宮產術中徒手助娩胎頭時，需在產婦腹部加壓，所加壓力與助娩胎頭難易度成正比，使用胎頭吸引器助娩胎頭則無需加很大腹壓助娩，避免了因外力按壓宮底導致產婦不適、產婦肝脾破裂，子宮切口撕裂、延伸及誘發羊水栓塞。胎頭吸引術操作簡便，容易掌握，并發癥少，少數新生兒可出現頭皮血腫，無需特殊處理，多于2～4周內自然吸收，避免穿刺或揉擠，顱內血腫和顱骨損傷均未見發生。

剖宮產術中應用胎頭吸引器的注意事項：①首先應盡量避免娩頭困難。正確選擇子宮切口：一般取子宮下段橫切口，橫切口高度應以胎頭枕骨結節或耳廓水平為宜。出頭前應先摸清胎位，若枕后位或枕橫位應先徒手轉為枕前位，如胎頭高浮，應推壓宮底，使胎頭下降，協助胎頭娩出。②胎頭吸引器應放置在胎兒頂骨部位，應避免吸在雙耳及眼睛部位以防止損傷新生兒耳及眼睛，也不能吸在胎頭前囟以免過度增加顱內壓。助手配合默契，適時按壓宮底，協助胎兒安全娩出。

近幾年來我們將硅膠胎頭吸引器用于先露高浮、巨大胎兒、麻醉效果不滿意等出頭困難的剖宮產術中取得了良好的效果。通過胎頭吸引器的幫助，減輕了由于出頭困難反復擠壓而造成的產婦痛苦和術者的疲勞，不增加母體的損傷，可以縮短胎兒娩出時間，減少和避免術中子宮切口撕裂，減少出血機會。我們認為對腹壁橫切口剖宮產娩頭困難應用胎頭吸引器效果良好，方法簡便，可以推廣[4]。

[1]Bader AM,Datta S,Arthur GR,et al.Maternal and fetal eatecholamines and uterine incision-to-delivery interval during elective cesarean section[J].Obstet Gynecol,1990,75(4):600-603.

[2]Crawford JS,Davies P.Status of neonates delivered by elective caesarean section[J].Br J Anaesth,1982,54(10):1015-1022.

[3]劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:842-850.

[4]扆孔枝.胎頭吸引術在剖宮產中出頭困難的應用體會[J].實用醫技雜志,2007,10(19):323-324.