肱骨外科頸骨折臨床分析60例

韓 鵬

四川省西昌市人民醫院（615000）

肱骨外科頸骨折是老年常見的骨折，而且所發生骨折多為粉粹性且大多伴骨質疏松。年輕患者多由暴力所致，一般都粉碎性骨折，或者移位很嚴重，手法復位一般都不可能，患者對復位要求一般都很高，復位后的外固定又很難達到很可靠，不能早期有效功能鍛煉，功能恢復較差[1,2]。再者肱骨外科頸內側有腋神經向后繞行進入三角肌內，骨折可能損傷腋神經旋肱血管。骨折復位不好肱二頭肌腱溝不平很可能發生肱二頭肌腱腱鞘炎，對后期的功能回復產生和大的影響。西昌市人民醫院自2005年1月至2010年1月，共收治肱骨科頸骨折60例。其中有移位者55例，20例采用切開復位鎖定鋼板螺釘內固定治療，取得理想療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例中男38例，女22例；年齡25～65歲，平均28歲。車禍傷22例，跌傷38例；均系閉合性損傷。無移位型5例，內收型10例，外展型45例。入院最短0.5h，最長10d。

1.2 治療方法

無移位者用超肩小夾板固定，三角巾懸吊于6～8周，12周去除小夾板后進行肩關節鍛煉。年輕患者8周后鍛煉。20例切開復位鎖定鋼板螺釘內固定患者疼痛緩解后就進行功能鍛煉，在骨折愈合后，視情況取出固定，關節功能恢復好的高齡患者建議不用取[3]。閉合復位失敗者或年輕患者行切開復位鎖定鋼板螺釘內固定，肩并節前外側顯露途徑，解剖三角肌和胸大肌間溝，保護頭靜脈，切斷三角肌鎖骨止點的一部分，外翻三角肌后解剖顯露骨折部位，肱二頭肌腱鞘不打開，如果影響骨折復位可從止點上切開部分，三角肌止點最好不要切下，偶爾需要切下內固定后必須重建。整復骨折，遠端解剖有限骨折端能復位骨折即可，骨膜下插入鎖定鋼板，如困難也可切開顯露外側骨面方便操作。但一般都不需要切開，僅約10cm切口，遠端骨段有限固定，近段全部鎖定。固定一般都很穩定，術中嚴防損傷腋神經，旋肱外側血管大多需要切斷結扎。術畢三角肌嚴密縫合，一般不需要置引流，切口可適當加壓包扎。術后疼痛緩解即可進行肩關節屈伸，外展被動運動，術后4周加大運動量和主動鍛煉，術后6周開始上肢抬舉和“爬墻”鍛煉，力爭最大限度恢復肩關節功能，骨折粉碎嚴重，手術剝離較大的患者可配合理療。

2 結 果

本組56例隨訪半年至1年，按郭小回采用的標準[1]：優：肩部無疼痛，外展上臂120°以上，30例，占50%；良：肩部偶有酸痛，外展上臂受限在90°～120°，22例，占36%；尚可：肩部時有酸痛，外展上臂45°～90°，6例，約占10%；差：肩部常有酸痛，外展上臂受限在45°內，2例，占3%。優良率86%。

3 討 論

肱骨外科頸是指解剖頸下2～3cm的骨，該部骨折是老年人最常見的上肢骨折類型。該部骨折鄰近關節，常伴有肩袖損傷，骨折后容易發生軟組織粘連，或結節間溝不平整而繼發肱二頭肌腱炎。外科頸骨折的老年人多伴有骨質疏松，容易發生繼發移位和內固定松動，骨折稍微處理不當，極易并發肱二頭肌長頭肌腱炎、岡上股腱炎或肩并節周圍炎。肱骨外科頸骨折無移位或輕微移位骨折，采用三角巾懸吊，早期功能鍛煉即可取得很好的療效。輕度移位的患者以前采用閉合復位后超關節小夾板固定，頸腕吊帶制動，或者“O”型石膏固定，外展架固定等方法。都需要很較長的固定時間，患者不能早期功能鍛煉。最后骨折獲得愈合時常有嚴重的功能障礙，而且大多復位都較差，發生繼發移位者較多，最后又手術內固定，但以前的內固定一般是克氏針，三葉草鋼板螺釘，對已粉碎嚴重和骨質疏松明顯者固定都較差，有的甚至在手術臺上就可見反常活動，術后即使加了外固定都很多發生繼發移位，內固定松動，破壞，骨折不愈合，假關節形成，患肩功能障礙，甚至喪失[2]。

Zuckerman對保守治療的有肱骨近端骨折隨訪發現，制動超過2周，其功能明顯差于2周內即開始功能鍛煉的患者，而且采用上述方法制動有發生再移位可能，而且患者很多都不能堅持。在治療過程中我們體會到，外科頸骨折患者早期開始功能鍛煉對功能的恢復起決定作用。內固定物的穩定程度又決定了功能鍛煉的時間和骨折愈合的時間和愈合率。所以我們認為肱骨外科頸骨折的可靠內固定是首要的。

因此，對老年患者應首選鎖定鋼板螺釘內固定，不一定非要解剖復位，因內固定可靠，術后疼痛緩解后即可進行肩關節被動功能鍛煉，術后4周肩關節主動功能鍛煉。可最大限度減少肩部功能障礙。對年輕患的治療者就更能起到很好的固定，而且手術復位一般都能達到解剖復位，損傷比一般的鋼板螺釘內固定要小很多，血循環破壞更小，鋼板螺釘對鋼板下骨的壓力小有效地防止了對骨血循環的影響，既有利于骨折的愈合，最大限度的在有效固定的同時對血循環的最小損傷，避免了動力加壓鋼板產生的鋼板下骨壞死和骨質疏松。術后6周做上臂抬舉和“爬墻”練習，爭取最大限度恢復肩功能。鎖定鋼板螺釘內固定，手術損傷相對較小，時間短，固定可靠，術后無需長期外固定，可早期功能鍛煉，關節功能恢復較好，最大限度的在有效固定的同時對血循環的最小損傷，避免了動力加壓鋼板產生的鋼板下骨壞死和骨質疏松。

鎖定鋼板螺釘內固定是一種框架式的整體固定，是一種彈性固定，是接近BO生物學固定，對骨折的愈合很好，是公認的新的好的內固定方法，很值得推廣。所以切開復位鎖定鋼板螺釘內固定是治療有移位和骨質疏松患者的理想方法。該方法容易損傷到腋神經。熟悉肱骨近端解剖，從三角肌內側解剖入路，輕柔正規操作完全能避免，最大限度減小了對血循環的好進一步破壞，使骨折愈合更快。而且，因為內固定牢靠，一般不需外固定，早期行功能鍛煉，功能恢復好，最大可能減少了肩關節僵硬、肩周炎等并發癥的發生。本手術最常見的是螺釘過長穿入關節腔內；肱骨頭無菌性壞死等。術中選擇長度合適的螺釘；C臂透視確定螺釘長短合適，復位固定好，盡可能少剝離肱骨頭周圍組織，即可減少上述并發癥的發生。

[1]郭小回.手術治療肱骨外科頸骨折139例[J].中國骨傷,1998,4(1):54.

[2]曾小平,焦鋒,鐘觀橋等.肱骨近端骨折的治療[J].中國骨傷,1998,4(1):28.

[3]遲耀武,黃松,付國瑞.肱骨外科頸骨折56例治療體會[J].醫藥產業資訊,2005,11(2):13-14.