腦梗死后出血病例的臨床分析

鄧曉春

腦梗死后出血是急性腦血管病的一個特殊類型，多發于大面積腦梗死后，現將此癥臨床特點、治療及其預后分析總結如下，以提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科收治的15例由大面積腦梗死后出血病例，以腦卒中樣起病，均有不同程度頭痛、嘔吐、嗜睡、意識障礙及昏迷。

1.2 診斷 11例患者在大面積腦梗死治療過程中出現癥狀加重和新的神經系統體征，以意識障礙加重和高顱壓癥狀為主，重點考慮梗死后出血;另4例無癥狀加重表現，后均由腦CT證實。出血量大者神經癥狀加重明顯，表現典型，容易診斷，而小灶的出血常無癥狀加重，容易漏診，因此大面積腦梗死患者均應在起病2周內及時行頭部CT檢查及復查診斷［1］。

1.3 輔助檢查 入院后行頭部CT檢查2次以上，48 h后發現11例梗死灶內有較大片狀高密度影，其中1例并有中線結構位移;另4例梗死灶內有較小片狀或斑點狀密度影。

2 治療

腦動脈閉塞后，其供血區梗死灶內血液漏出激發出血，此癥在生理上有其特殊性，與腦出血和腦梗死均有不同，本組病例經診斷后立即停用抗凝、抗血小板及溶栓藥物，給予甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖，靜脈脫水降顱壓，并定期查心電圖、腎功能、血生化檢查。以避免并發低滲性腦病及器官功能障礙。

3 結果

15例患者無發展性及死亡病例，均好轉出院。

4 討論

4.1 影像學檢查特征 CT、MRI檢查顯示出血多發于皮質表面，呈斑點或片狀，血腫少見，且血腫型多發于腦梗死早期，斑點狀出血多發生在后期［2］。有關研究表明［3］:腦梗死后第2周梗死后出血發生與側支循環形成、梗死周圍廣泛滲血有關。多數學者認為大面積梗死后，病灶周圍組織毛細血管受壓而發生缺血、壞死、內皮損傷，起病后第2周水腫開始消退，側支循環開放重建，已發生壞死的毛細血管破裂引起病灶周邊斑點、片狀出血。若出血發生在第2周后，其出血量較小，臨床癥狀多無加重，且多發于腦水腫消退期間，故對預后影響不大，若出血發生在1周內，尤其發生于起病后4 h內，出血量較大者，其預后不好，死亡率極高。

4.2 預防并發癥

4.2.1 要密切臨測患者血胰島素指標，防止器官功能衰竭。近年已有大量研究數據表明［4-5］:多器官功能障礙綜合征及多器官功能衰竭是急性腦血管病的主要死因，雖然其發病機理尚不十分明確，但急性腦血管病及多器官功能障礙綜合征患者中普遍存在胰島素抵抗。國外學者認為，胰島素抵抗導致多器官功能障礙可能與患者機體神經內分泌紊亂有關，機體應激時產生的兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉運蛋白的內在活性而降低脂肪細胞對糖的攝取，導致機體產生高血糖和胰島素抵抗。而胰島素抵抗是出血致多器官功能障礙綜合征的重要危險因素，二者互為因果，故對急性腦血管疾病患者要監測血胰島素，目的在于極早對其進行干預治療，降低多器官功能障礙的并發率及病死率。

4.2.2 定期進行血生化檢查，防止并發低滲性腦病。低滲性腦病一組以血鈉降低、血漿晶體滲透壓下降為特點的出現暫時性腦功能紊亂的一種病癥，因為體內血鈉濃度直接決定著血漿滲透壓的高低，當血鈉降低血漿滲透壓下降時，由于血腦屏障的滲透壓梯度作用，引起水進入腦細胞，繼而引發腦缺血缺氧，則可出現一系列神經精神癥狀，其嚴重程度常取決于血清鈉降低的速度和幅度。臨床上應注意在治療原發病的基礎上，要合理準確掌握利尿藥、脫水藥的使用時間、劑量及聯用指征，除密切注意病情變化外，更要及時監測血鈉濃度，一經發現，采取緊急搶救措施，立即停用利尿藥和脫水藥，酌情補鈉并注意滴注速度和使用總量，切勿過量，同時還要注意水、電解質及酸堿平衡，避免病情惡化。

［1］楊曉軍.大面積腦梗死合并出血性腦梗死23例臨床分析.中國現代醫學雜志，2006，10(15):2396.

［2］徐浙燕.大面積腦梗死合并出血性梗死臨床分析.中國當代醫藥，2009，16(6):142.

［3］張新江.出血性腦梗死的發生及機制研究進展.國外醫學腦血管養分冊，1996，4(6):340-341.

［4］閆俊杰，徐榮慧，李艷，等.腦血管病與胰島素抵抗的關系討論.神經疾病與精神衛生，2004，4(3):215-216.

［5］李樹生，楊博.多器官功能障礙綜合征患者胰島素抵抗及胰島素受體密度和親和力變化的研究.臨床內科雜志，2006，5:37-39.