兒童急性髖關節滑膜炎臨床分期及治療

萬梓鳴，李 明

(重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科 400014)

兒童急性髖關節滑膜炎(acute transient synovitis of the hip，TSH)又稱急性髖關節一過性滑膜炎、暫時性滑膜炎、毒性滑膜炎、過敏性髖，是兒童時期常見的急性髖關節疾病，多為單側髖關節發病，雙側髖關節同時發病少見，男孩多于女孩，男∶女比為4∶1.8～5∶1.8[1]。本病急性發作，常表現為下肢疼痛、跛行或拒絕行走。1892年首先報道此病，但其確切病因至今仍不清楚。一般認為感染、外傷或過度疲勞可能與本病的發生有關。患兒通常在病前1～4周有上呼吸道感染病史[2]。目前國內外對于TSH的臨床治療報道有很多，但對于其臨床過程卻少有報道[3]。作者對本院2003～2009年收治的TS H病例進行回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003～2009年共收治 TSH患兒1006例，年齡2～ 12歲，男795例，女 211例，單髖發病，1006例中 348例發病前1～4周有明確的上呼吸道或消化道感染病史，257例伴有膝關節疼痛，無明確外傷史。就診時病程最短1 d，最長3個月。

1.2 臨床分期 根據病程、臨床表現、影像學檢查，進行分期。TSH臨床分期見表1。

1.3 治療方法 對于急性髖關節滑膜炎合并有上呼吸道感染或腸道感染的患兒，給予相應抗生素、抗病毒及維生素C等藥物治療。患肢制動，采用水平皮牽引。牽引時患兒仰臥，患肢外展30°，牽引重量為體質量的1/6～1/8，每日牽引20 h以上。皮牽引可緩解髖關節周圍肌肉緊張痙攣狀態，減輕關節腔壓力，促進水腫吸收，減輕疼痛，從而減輕對股骨頭血液的影響。此外，特定電磁波治療器(TDP)理療對緩解癥狀有幫助，其產生的電磁波能夠改善組織營養代謝和局部血液循環，促進人體內不穩定結構(如死亡細胞，病變二聚體等)的解體，增強白細胞的游走功能、吞噬功能和血管通透性，進而起到消炎作用，使炎癥疼痛得到減輕，治愈時間縮短[4-5]。患髖 TDP照射每次15～ 20 min，每日2次。

TSH各期具體治療方法如下:Ⅰ期主要以臥床、避免負重為主，時間1周;Ⅱ期除患肢制動外，患肢持續皮牽引，輔助TDP燈照射，時間1～2周;Ⅲ期:患肢制動、持續皮膚牽引、TDP治療2～4周，4周后復查 X線平片和B超，適當補充鈣劑和改善微循環藥物治療;Ⅳ期:患肢制動、持續皮膚牽引、TDP治療1～3個月，4周后每2周復查X線平片和B超。并分別于病程的第6周、第3個月行髖關節M RI檢查。由于Ⅳ期可出現骨質疏松、脫鈣，且持續皮牽引過久也可造成骨質的稀疏，故常規給予補充鈣劑。Ⅳ期的患兒髖關節內積液長時間得不到吸收，使髖關節內壓力持續增大，導致股骨頭局部血流量減少，故常規給予改善微循環藥物治療。

2 結 果

194例Ⅰ期患兒經及時治療，癥狀、體征完全消失，B超隨訪無異常。330例Ⅱ期患兒中，285例臨床癥狀體征完全消失，45例患兒病情加重，進入Ⅲ期，但經上述治療后均恢復正常。463例Ⅲ期患兒中，398例經上述治療后恢復正常，65例進入Ⅳ期，經上述治療后，53例恢復正常，10例反復發作，2例發展為股骨頭缺血性壞死。19例 Ⅳ期患兒經上述治療后，13例恢復正常，4例反復發作，2例發展為股骨頭缺血性壞死。

表1 兒童急性髖關節滑膜炎臨床分期

3 討 論

3.1 TSH的病因 TSH是兒童時期常見疾病，是兒童髖部疼痛常見原因之一，起病較急，臨床表現與股骨頭缺血性壞死較相似，病因目前尚不清楚。一方面可能與兒童股骨頭發育尚未成熟、關節囊松弛、髖關節活動度大、運動量過大或損傷等有關;另一方面可能與消化道及上呼吸道感染后，變態反應等引起髖關節滑膜充血、水腫、滲出，使關節囊積液、關節腔內壓力升高導致關節局部疼痛、關節活動受限。此外，有學者認為機體某種應激反應導致機體內去甲腎上腺素分泌一過性增多，導致髖關節滑膜一過性炎癥反應和產生股骨頭一過性缺血[6]。

3.2 TSH診斷 目前兒童TSH診斷標準有:(1)起病較急，好發于2～12歲兒童，可無明顯全身癥狀。(2)髖部或膝部疼痛，或表現為不愿行走，跛行。(3)髖區腫脹、壓痛，髖關節運動功能(屈曲、內收、旋轉等)受限，4字試驗陽性，患肢假性變長在2 cm以內或骨盆傾斜。(4)X線檢查，骨盆輕度傾斜，髖關節囊腫脹，關節間隙增寬，無明顯骨質破壞。B超:患髖股骨頸頸前間隙(股骨頸骨膜表面至關節囊外緣即關節囊與髂腰肌的分界線之間的最大距離)較健側明顯增寬，雙側差值大于1 mm。滑膜增厚，關節積液。(5)白細胞總數及血沉正常或稍增高。(6)必要時行關節穿刺或關節鏡檢查。按上述診斷標準診斷本病并不困難。但對于Ⅰ期的TSH患兒，癥狀、體征以及影像學檢查均不明顯，往往被家長和醫生所忽略，使病程遷延，病情加重。故臨床醫生應高度警惕。另外，需要與早期化膿性關節炎、結核性關節炎、類風濕關節炎、股骨頭早期缺血性壞死等疾病鑒別診斷。

3.3 TSH臨床分期和治療 根據B超檢查結果臨床上將該病分為關節囊積液型和關節腔腫脹型[3]。通常認為B超是診斷TSH的金標準，作者不完全贊同此觀點。其理由是僅靠B超診斷TSH，往往容易漏診 Ⅰ期的患者，不利于該病的早期診斷和早期治療。可以看到對于Ⅰ期患者，僅需要控制活動量即可阻止病情的發展，而不需要特殊治療。對于 Ⅳ期的患者，較Ⅲ期的主要區別在于病程更長，X線上出現了骨質的改變。而B超在發現骨質的變化上靈敏度不高，這就影響相應治療措施。

本科通過對2003～2009年收治的1006例兒童急性髖關節滑膜炎病例進行回顧性分析，根據病程、臨床癥狀、體征、影像學檢查將本病分為4期，應用于臨床診斷與治療，療效顯著。Ⅰ期患兒，可僅表現為髖關節輕微疼痛或不適感，而其體征及影像學檢查可無明顯陽性發現。因此臨床中存在誤診的可能，但是可以看到Ⅰ期的治療僅需注意避免劇烈運動，減少活動量即可恢復正常，這對患兒的生長發育、生活、學習均無明顯影響。從總體上來看，對于該病的早期診斷、早期治療是有巨大幫助的。Ⅱ期及其以上的TSH患兒，為減低關節內壓力，使髖關節得到休息，給予患肢制動、持續皮牽引、TDP燈照射治療。根據TSH不同的臨床分期，治療時間相應延長，以避免病情遷延和復發。雖然Ⅲ期的患兒沒有骨質疏松和骨質破壞的表現，但應預防性地給予補充鈣劑和改善微循環藥物治療。Ⅳ期的患兒無論從臨床癥狀和體征，還是從影像學表現上均與股骨頭缺血性壞死Ⅰ期表現極為相似。因此在制動、皮牽引、TDP燈照射、常規補充鈣劑和改善微循環藥物治療的同時，需密切隨訪，加以鑒別，必要時可行發射性計算機斷層掃描(ECT)或MRI檢查以除外兒童股骨頭缺血性壞死。

3.4 TS H與兒童股骨頭缺血性壞死的關系 國內外學者關于兒童TSH與股骨頭缺血性壞死的關系意見各不相同。有學者認為，急性髖關節滑膜炎與股骨頭缺血性壞死兩者之間可能有著因果關系，12%的股骨頭缺血性壞死患兒有髖關節滑膜炎病史[7]。國內胥少汀認為TSH可導致髖關節腔壓力升高造成血管受壓而危及股骨頭骨骺的血供，因而產生股骨頭骨骺缺血性壞死[8]。Herry等[9]認為TSH髖關節積液持續4～6周時，不論X線征象是否存在，應考慮Perthes病發生的可能。而劉尚禮等[10]通過動物實驗發現TSH 30 d后雖然滑膜仍有炎癥、關節內壓增高，但股骨頭供血沒有減少。作者從本組臨床資料中發現有少數Ⅲ期和Ⅳ期的患者，尤其是臨床治療效果不好，病情反復的 TSH患兒可發展為股骨頭缺血性壞死，其臨床病理過程可能與股骨頭缺血性壞死發生有一定的關系，但是其病理變化過程及產生股骨頭壞死的原因還需要進一步研究。

因此，對于兒童 TS H臨床醫生應高度重視，盡早診斷與及時治療。爭取在Ⅰ、Ⅱ期內將其治愈，這對于提高治愈率，避免病情加重、病程遷延和反復發作，防止其向股骨頭缺血性壞死的方向發展有十分重要的作用。

[1]陳文娟，張號絨，何靜波，等.高頻超聲對小兒髖關節暫時性滑膜炎診斷價值的探討[J].醫學臨床研究，2005，22(10):1454.

[2]Loekhart GR，Lonhobardi YL，Ehrlich M.T ransient synovitis:lack of serologic evidence for acute pax′vovirus B-19 or human herpesvirus-6 infection[J].J Pediatr Orthop，1999，19(6):185.

[3]劉寶萍，隋萍，覃均昌，等.小兒單側髖關節暫時性滑膜炎的B超診斷及分型[J].中國醫學影像學雜志，2002，10(1):24.

[4]Wang AH.Clinical report of 106 cases of internal hemorrhoid treated by WB-100 type-II microwave multifunetion the rapeulie machine[J].China J M odern Med，2002，12(7):106.

[5]Hao YH ，Li H ，Sun JH ，et a1.Magnelic therapy and TDP improving lung function in 78 children[J].Chin J Clin Rehabil，2002 ，6:2979.

[6]盧小虎，肖德明，林博文，等.去甲腎上腺素誘導髖關節一過性滑膜炎與股骨頭缺血性壞死關系的動物實驗[J].中國臨床康復，2004，8(32):7340.

[7]Mumme T ，Berkemeier E，Maus U ，eta1.Coxitis fugaxthe beginning of Perthes disease[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，2005，143(5):529.

[8]尹航，張錫慶，王曉東，等.急性髖關節一過性滑膜炎的診斷與治療[J].蘇州大學學報，2007，27(3):483.

[9]Herry JA，Kim HT ，Brow ne R.Legg-Calve-Perthes disease[J].Bone Joint Surg Am，2004，86(10):2121.

[10]劉尚禮，盧小虎，段賢斌，等，犬髖關節一過性滑膜炎關節內壓的動物實驗研究[J].重慶醫科大學學報，2007，32(6):643.