結(jié)核性胸膜炎113例臨床觀察

曹寶玉

結(jié)核性胸膜炎近年來臨床病例有增加趨勢，臨床上應(yīng)給予高度重視，若不及時有效治療，易并發(fā)胸膜肥厚和粘連等并發(fā)癥，及時診斷和盡早治療十分重要。現(xiàn)將我所2001～2009年末收治的113例結(jié)核性胸膜炎觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例及標準

1.1.1 病例選擇 病例選擇于2001～2009年末收治的113例臨床確診病例，臨床資料完整，并堅持滿療程治療的患者。

1.1.2 一般資料 選擇的113例患者，男65例，女48例，男病例數(shù)大于女病例數(shù)。年齡17～68歲，其中40歲以下57例，占50.4%;41～50歲，41例，占36.3%;50歲以上15例，占13.3%。

1.1.3 臨床癥狀 結(jié)核中毒癥狀發(fā)熱81例，占71.7%;咳嗽73例，占 64.6%;乏力 91例，占 80.5%;盜汗 59例，占52.2%;胸痛 77例，占 68.1%;明顯呼吸困難 37例，占32.7%。患病時間在2～4周，胸膜炎左側(cè)54例，右側(cè)51例，雙側(cè)8例，合并肺結(jié)核27例，合并糖尿病2例，淋巴結(jié)結(jié)核3例，腹腔結(jié)核1例。血、尿常規(guī)檢查無明顯異常。PPD檢測4例強陽性，血清結(jié)核抗體檢測3例陽性。全部病例肝、腎功能正常。

1.1.4 診斷依據(jù)：①有典型的結(jié)核病中毒癥狀和胸腔積液體征;②胸部X線有胸腔積液影像;③B超檢查病側(cè)胸腔可見液性暗區(qū);④胸腔抽出液實驗室檢查符合滲出液特征;⑤抗結(jié)核藥物治療明顯見效。

1.2 治療方案選擇 結(jié)核性胸膜炎采取內(nèi)科綜合性治療方案，總療程9個月。主要手段為抗結(jié)核藥物，類固醇激素，胸腔穿刺抽液療法，抗結(jié)核藥物治療方案為3HRZE/6HRE，也可用左氧氟沙星替代乙胺丁醇，H(異煙肼)0.3 g/d，R(利福平)，0.5 g/d，兩藥強化期以靜點為主，E(乙胺丁醇)日量0.75口服，Z(吡嗪酰胺)1.0 g/d頓服。潑尼松30～40 mg/d，療程2～4周，胸腔抽液每周2～3次，不超過1000 ml。抽液不能過多過快，防止意外發(fā)生，治療的關(guān)鍵在于早期診斷，合理綜合治療，方可取得預(yù)期治療效果。

1.3 療效評價 評價標準主要參考胸水吸收情況，依據(jù)B超和胸部X線片，檢查報告結(jié)果判斷療效，胸水完全吸收，膈肌運動良好為治愈;胸水吸收明顯但有胸膜增厚傾向為好轉(zhuǎn)。胸水吸收不明顯有胸膜增厚粘連形成包裹為療效不佳。三種病情轉(zhuǎn)歸結(jié)果與早期診斷，合理治療密切關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

治療的113例患者，就診時間和病情轉(zhuǎn)歸情況有著密切的關(guān)聯(lián)，觀察結(jié)果見表1。

表1 就診時間與療效轉(zhuǎn)歸

3 討論

經(jīng)臨床對113例結(jié)核性胸膜炎病例觀察，就診時間與早期治療是取得好療效的關(guān)鍵，在1周內(nèi)就診患者治愈率明顯高于3周就診的患者，就診時間越長療效越不佳。產(chǎn)生就診時間過長的原因：①對胸腔積液性質(zhì)診斷不明確，患者多方投醫(yī)，反復就診造成正確診斷的延誤;②貧困人群治病條件受限，有病不能及時就診延誤診斷時間;③患者本身因治療時間長，治療不規(guī)律，治療信心和耐受能力差，導致病情反復;④首診醫(yī)生對該病認識不足，特別是基層醫(yī)生不夠重視，也是導致診斷延誤的因素;⑤采用的抗結(jié)核化療方案不規(guī)范，治療效果不理想，也是導致病情遷延的原因。對本組資料回顧性分析，作者對結(jié)核性胸膜炎診治體會是;①抗結(jié)核化療方案和治療原則要堅持早期給藥，聯(lián)合用藥規(guī)律治療。特別是強化期抗結(jié)核化療方案要堅持足療程用藥，為鞏固期治療奠定治療基礎(chǔ);②要滿療程用藥，療效和遠期效果才能得到保證，療程最少不能低于9個月，對有合并癥和肺外結(jié)核病灶的患者應(yīng)根據(jù)病情適當延長用藥時間;③胸腔抽液應(yīng)盡早應(yīng)用，主要機制是通過排液減少細菌及代謝產(chǎn)物對人體的傷害，有利于病情恢復，減少胸膜增厚和粘連包裹的機會，對包裹可采取胸腔尿激酶注射療法，盡可能將滲出液抽出;④類固醇激素應(yīng)用必須掌握適應(yīng)證，對早期滲出性胸膜炎結(jié)核中毒癥狀較重患者可口服用藥，但應(yīng)采取遞減療法減量以5 mg/次為妥，不能減量過快，療程1～2個月。結(jié)核性胸膜炎患者在治療期間，應(yīng)及時觀察藥物性不良反應(yīng)的出現(xiàn)，復檢肝、腎功能，同時激勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)患密切配合，才能保證取得最佳療效。