95例腹腔惡性腫瘤術后腸梗阻臨床分析

董德成 孫明輝

腹腔惡性腫瘤術后腸梗阻是臨床上較為常見的問題，早期通過無創性的方式明確梗阻原因，進行正確診斷仍較困難，目前缺乏非常有效的系統性的診斷方法。本院2000年1月至2009年3月共收治腹腔腫瘤術后腸梗阻210例，其中95名患者進行了再手術治療。回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共計95例患者，男性59例，女性36例，年齡18～85歲，平均56.4歲。惡性腫瘤的首次治療行根治性手術的64例，姑息性手術的31例。全部病例經手術，病理結果證實。其中腫瘤浸潤、播散所致腸梗阻55例(復發組);腸粘連、內疝、壓迫、吻合口梗阻等原因導致的腸梗阻40例(非復發組)。兩組患者原發腫瘤部位見表1。其中復發組中胃癌患者比例顯著高于非復發組(P＜0.05)。

表1 兩組病例原發腫瘤部位比較(例)

1.2 原發腫瘤的分化與分期 分化較好的包括高分化和中等分化。復發組原發腫瘤分化較差占69.0%，非復發組分化較差占37.5%。除外5例小腸癌和4例卵巢癌，兩組在腫瘤分期上有顯著性差異(P＜0.05)，Ⅲ期和Ⅳ期病例在復發組占78.2%，在非復發組占39.1%，具體數據間表2。

表2 兩組病例原發腫瘤的分化與分期比較(例)

1.3 臨床主要癥狀、體征 臨床癥狀統計范圍包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐和肛門停止排便排氣。復發組惡心嘔吐的發生率27.3%，肛門停止排氣排便19.2%，與非復發組的2.5%和47.5%比較(P＜0.05)。兩組病例在消瘦、腹脹、腸型、腸鳴音、腹膜刺激征及血常規檢查等方面均無明顯差異。復發組在腹部包塊、和不完全梗阻、及結腸梗阻比例與非復發組比較有顯著差異，結果見表3。

表3 兩組在腹部包塊、腸梗阻類型、腸梗阻部位的比較(例)

1.4 術前病因診斷 本組患者術前經臨床癥狀體征分析，結合消化道造影、B超、CT和纖維內鏡等輔助檢查明確腫瘤浸潤或復發者16例，占腫瘤復發總病例數的29.1%，16例中肛門指檢觸及腫塊10例。

1.5 梗阻病因 非復發組發生腸管粘連28例(包括放療引起小腸粘連梗阻3例)，吻合口梗阻9例，以及內疝3例。復發組腹腔內腹膜和腸系膜上有轉移結節腫塊侵犯小腸導致癌性粘連，小腸被牽拉成角，腹腔腫瘤浸潤、壓迫導致的完全性腸梗阻13例，不完全性腸梗阻42例。

1.6 手術方式 兩組手術方式有明顯差異，非復發組術式主要為粘連松解術，小腸部分切除，其中9例進行了小腸排列術。復發組以造瘺術，粘連松解術和腸切除吻合術，其32例行造瘺術，23例行粘連松解，腸切除吻合術，有20例術后給與全身化療，3例給與腹腔化療(卵巢癌患者)。

1.7 治療效果 非復發組40例全部治愈。復發組43痊愈出院，其中20例出現不同程度腸功能紊亂，10例出現胃癱，2例腸瘺;12例術后腸梗阻不緩解，1例死亡(術后52 d)死亡原因多臟器功能衰竭，以上病例隨診1年。

2 討論

腹腔惡性腫瘤首次手術方式常進行廣泛的淋巴結清掃、擴大切除，創面大，術后放化療及營養不良等因素容易在術后發生腸粘連、吻合口或輸出輸入袢梗阻以及內疝而引起的腸梗阻。進展期惡性腫瘤術后腫瘤容易復發，亦常以胃腸道梗阻為首發癥狀［1］。在術前根據癥狀和體征再結合消化道造影、B超、CT和纖維內鏡等輔助檢查不易明確梗阻原因［2］。本組95例常規檢查僅發現16例，與文獻報道相似［3～4］。我們通過本組的回顧性分析發現體檢時摸到腹部包塊高度提示腫瘤復發的可能，可行腹部CT或平片排除閉袢擴張腸段。復發組術前明確診斷的16例中有10例肛診觸及腫塊，提示肛診觸及腫物有助于判斷腫瘤復發(可涂片等病理檢查)，此法簡單易行，我們認為對腫瘤術后出現腸梗阻的患者應當作為常規檢查。

在臨床工作中我們發現腫瘤分化較差的患者來診時往往分期較晚，手術難以達到根治目的，標本斷端病理陽性率、淋巴結轉移率及遠處轉移率高，此類患者復發率高。本組95例中復發組原發腫瘤病理分期Ⅲ期和Ⅳ期病例在復發組占78.2%，在非復發組占39.1%。所以我們認為原發腫瘤的分化程度和分期可以作為惡性腫瘤術后腸梗阻原因的一個重要參考依據［6］。

胃、結直腸癌術后腸梗阻良、惡性原因都占有重要比例，在考慮良性原因的同時更要考慮惡性原因的可能，從梗阻時間、原發腫瘤的分化分期、臨床表現和CEA等方面加以分析，可以為臨床判斷提供指導［7］。CEA明顯升高有助于判斷腫瘤復發，轉移。

腫瘤復發類腸梗阻患者再次手術往往僅能進行姑息性手術。如果腫瘤復發數量多且惡性程度高，即使主要病灶能切除，也不能進行過于復雜的手術。對腫瘤進行姑息性手術治療應從主要三個方面綜合評價，才能制定較為合理的綜合治療方案［8］：即去除主要病灶給患者帶來的益處、遺留癌腫對患者的威脅以及所采取的治療措施對機體與殘留癌腫的影響。惡性腫瘤復發引起腸腔狹窄是一個發展較緩慢的過程，在此過程中癥狀一般較輕，癥狀多反復發作，經治療后暫時好轉，患者容易忽略，導致就診較晚，就診時病程較長。本組95例中復發組惡心嘔吐及肛門停止排氣排便的發生率明顯低于非復發組，多表現為不全梗阻，以腹脹為主，腹痛不明顯，相當一部分患者保守治療可以暫時緩解。所以我們認為對于原發惡性腫瘤病理分化、分期較差，病程較長、反復不全梗阻的患者應當給與重視，盡量明確病因，力爭早期發現腫瘤復發的證據。郁寶銘［9］認為應強調對復發性病變應爭取再手術，但又強調為復發性病變的再手術創造條件和提供保護措施。

腹腔腫瘤復發造成的癌性粘連性腸梗阻患者全身狀況相對較差，梗阻的腸管水腫明顯，局部組織脆弱，多存在多處梗阻，腫瘤廣泛種植，術中分離困難，手術時間長，出血多，大部分患者只能行姑息性手術。手術方式因病變的性質、部位和范圍選擇，以解除梗阻為首要目的。我們發現復發組的手術多較非復發組復雜，所以腸造口術也是解除腸梗阻的常用有效的方法。對復發患者早診斷，早治療，早解除梗阻有利于患者的恢復，給腫瘤放化療，免疫治療創造條件，可以提高患者的生存質量和生存期。

在本案中腫瘤復發組術后并發癥明顯高于非復發組，我們認為與復發組患者的腫瘤分化分期較差，發生梗阻的病程長，消耗大，多數患者接受過放化療等因素有關。患者在入院前就存在嚴重營養不良、低蛋白血癥等情況，給手術治療患者恢復增加了困難。所以合理的選擇手術方式、正確手術操作及必要的圍手術期處理、積極的營養支持治療是有必要的。在患者梗阻解除，全身狀況改善后可以進行適合的抗腫瘤治療，如腹腔化療或全身化療等，這些治療對促進患者術后恢復、延長生存期和改善生活質量有利。

［1］王東平，鄭章清，何裕隆，等.腸道腫瘤復發致腸梗阻的臨床特點分析.中國腸道外科雜志，1999，2(2)：94-96.

［2］Lau PW，Lorentz TG.Resultsof surgery for malignant bowd obstrultion in aeluanced，unresectable，yecurrent colorect cancer，Discon Rectum，1999，36(1)：61-64.

［3］Yoo SY，Kim KW，Han J k，et al.Helical CT of postoperative patients with gastric carcinoma：value in evaluating surgical complications and tumor recurrence.Abdom Imaging，2003，28(3)：219-220.

［4］姜從橋，劉瑞林，郝博.胃腸道腫瘤術后復發與腸粘連引起的腸梗阻臨床分析.蚌埠醫學院學報，2003，28(3)：219-220.

［5］季巧金.胃腸道腫瘤復發致腸梗阻的外科治療(附45例分析).杭州師范學院學報(學版)，2007，27(2)：78-80.

［6］耿樹安.大腸癌復發原因初探.天津醫科大學學報，2005，11(3)：475-476.

［7］吳俊東，莊業忠，黃文河，等.胃、結直腸癌術后良、惡性腸梗阻病因分析.Modern Oncology，2007，15(5)：0672-0674.

［8］李國立.黎介壽.晚期癌的姑息性治療.中國實用外科雜志，2007，27(1)：61.

［9］郁寶銘.重視胃腸到腫瘤得在手術.中國實用外科雜志，2004，24：390.