免疫吸附治療系統性紅斑狼瘡的療效

黃存軍 黃文英 謝艷 李孝生 王益芳 陳家玉

甲潑尼龍聯合環磷酰胺靜脈沖擊療法是近十余年重癥系統性紅斑狼瘡(SLE)主要治療手段。與以往單純皮質激素治療比較，其遠期臨床癥狀明顯改善。但沖擊療法仍存在許多臨床問題，如部分患者治療無效，治療并發癥發生率高等［1］。DNA免疫吸附劑進行免疫吸附(簡稱IA療法)是一種特異性強的高效療法，它具有特異性識別和結合抗DNA抗體及其免疫復合物的功能，為SLE的治療提供了新的手段。本科對13例SLE患者采用DNA免疫附吸治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例患者為我院2003年3月至2009年12月住院的SLE患者，SLE的診斷符合1982年美國風濕病協會的診斷標準。病情嚴重程度評估按中華醫學會風濕病學分會制定的《系統性紅斑狼瘡診治指南》標準確定［2］。其中神經精神性狼瘡4例，狼瘡性心血管病變2例，狼瘡性肺炎、肺出血2例，狼瘡性血液系統病變1例。

1.2 治療方法 SLE免疫吸附劑血液凈化裝置(吸附罐)由天津市生物醫學工程開發研究中心提供，利用法國HOSPAL BSM SC-22型血液透析機進行IA治療。操作方法：①經皮殷靜脈穿刺留置單腔導管法建立血管通路動脈端。另穿刺周圍靜脈作為靜脈端;②將吸附罐連接血液管路，用無菌生理鹽水3000 ml灌汽沖洗，注意吸附罐垂直懸掛，入日在下，出口在上，在最后一瓶鹽水中加入肝素50 mg，排去氣泡，作為預充液(約200 ml)，在預充液中加入5～10 g白蛋白;③普通肝素全身肝素化法抗凝，9例首次劑量0.3～0.5 mg/kg，追加量2～10 mg/h;2例有出血傾向的患者用低分子肝素鈉抗凝，首量200～300 U，追加量400～800 IU/h;l例合并肺出血者治療中不用抗凝劑，每隔0.5～1 h以生理鹽水沖洗吸附1次，每次100～200 ml。13例患者共進行31次治療，平均每例2.6次(2～3)次，根據病情間隔6～8 d/1次，其中2次6例，3次7例。免疫吸附前及結束后4周各取血標本1次送檢。

1.3 觀察指標 治療前及治療后4周分別觀察臨床癥狀改善情況(發熱、乏力、關節痛、顏面皮膚紅斑)。實驗室檢查指標：血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、補體C3、IgG和總蛋白、白蛋白變化。

2 結果

2.1 臨床癥狀改善的變化 13例首次吸附治療后1～2 d發熱、乏力、關節痛自行消失，2周9例(69.3%)皮損消失，4例(30.7%)明顯或基本消失。

2.2 對外周血象的影響 治療前后貧血發生率由78.2%降至34.6%。

2.3 對免疫學影響 治療4周時兩組患者血清自身抗體及IgG產生均顯著減少，補體水平升高。

表1 治療組免疫吸附后與對照組血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、IgG和總蛋白、白蛋白變化(±s)

表1 治療組免疫吸附后與對照組血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、IgG和總蛋白、白蛋白變化(±s)

抗核抗體(ng/ml) ds-DNA(g/L) IgG(g/L) C3 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)對照前 321.36±212.5 321±178.21 18.94±2.46 0.56±0.21 62.13±1.25 36.15±1.36治療后 190.46±2.34 78.24±57.28 12.13±1.26 0.78±0.32 58.69±2.36 33.26±1.47＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 P

3 討論

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種復雜的自身免疫性疾病，以多種自身抗體為特征并通過免疫復合物等途徑造成全身多系統受累，并發癥多，死亡率高。SLE的常規治療方法是應用糖皮質激素或(和)環磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制劑，這些藥物主要是通過抗淋巴細胞增殖，抑制自身抗體產生及抗炎作用使病情緩解。然而，有一部分患者在多種藥物治療過程中病情仍反復，病情進行性加劇，加上藥物不良反應導致患者一般情況差，狼瘡活動控制不理想，尤其對伴有狼瘡腦病者近期和遠期療效均較差，且不良反應大。如長期大劑量服用腎上腺皮質激素，可引發高血壓、糖尿病、無菌性股骨頭壞死等并發癥;合并使用免疫抑制劑并發感染而導致患者死亡的占SLE死亡的半數以上。利用DNA免疫吸附劑進行免疫吸附為救治重癥患者提供了一種有效的治療手段。自1997年Terman首次報道用DNA免疫吸附劑血液灌流治療1例重癥SLE患者獲得成功后，免疫吸附療法日益受到臨床醫學的重視［3］。

IA療法是通過體外循環，利用吸附材料直接清除血漿中自身抗體及其免疫復合物等致病因子，達到治療疾病目的。由于IA技術可使患者體內的自身抗體及其免疫復合物水平可在很短的時間內快速有效地減少，由抗原、抗體介導的炎癥反應也可被快速阻止，病情緩解更加直接有效，目前這項治療新技術在世界各地日益受到重視和采用［4］。

DNA免疫吸附的基本原理是以球形碳化樹脂為載體材料，用特殊包膜固定小牛胸腺DNA，作為SLE患者致病物質抗DNA抗體的抗原，它具有特異性識別和結合抗DNA抗體及其免疫復合物的功能。在血液灌流中，SLE患者血液流經DNA免疫吸附血液灌流器時，其致病物質(即抗DNA抗體，抗核抗體及其免疫復合物)被吸附而清除。

本文用DNA免疫吸附療法不能控制狼瘡活動或狼瘡活動再發。經IA治療臨床癥狀均顯著得到了控制，而且治療后血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、顯著減低，補體C3升高。因此，IA聯合激素是迅速控制活動性SLE的一種有效的治療手段，特別是對伴有狼瘡腦病IA療效更顯著。

IA治療雖可快速有效地清除自身抗體和免疫復合物，但不能抑制患者體內自身抗體的再生和負反饋調節機制。單純給予IA治療后，患者體內自身抗體水平有重新升高的趨勢，病情也有反復的可能。糖皮質激素和(或)其他免疫抑制劑等藥物治療，可通過單個或多個靶點持續抑制自身抗體的再生過程［5］，同時IA在治療方面也同藥物治療具有協同作用，尤其對于藥物治療敏感性差的SLE患者［6］。

綜上所述，在SLE活動期病情呈進行性發展、重要器官受損嚴重的情況下，在應用免疫抑制劑治療的基礎上應用免疫吸附可顯著提高療效，縮短緩解時間，且安全性好，為救治重癥患者提供了一種有效的治療手段。

［1］姚國乾，韓志武，肖瓊，等.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(6)：511-518.

［2］中華醫學會風濕病學分會.系統性紅斑狼瘡診治指南(草案).中華風濕病學雜志，2003，7(8)：508-513.

［3］Stefanutti C，Vivenzio A，Di Giacomo S，et al.Cyclophosphamide and immunoadsorption apheresis treatment of lupus nephritis nonresponsive to drug therapy alone.Bio Drugs，2005，19：129-133.

［4］Sugimoto K，Yamaji K，Yang KS，et al.Immunoadsorption plasmapheresis using a phenylalanine column as an effective treatment for lupus nephritis.Ther Apher Dial，2006，10：187-192.

［5］黎磊石，劉志紅，鮑浩.狼瘡性腎炎.見：黎磊石，劉志紅主編.中國腎臟病學.人民軍醫出版社，2008：495-522.

［6］Hershko AY，Naparstek Y.Re moval of pathogenic autoantibodies by immunoadsor ption.Ann NY Acad Sci，2005，1051：635-646.