大型多功能呼吸機無創通氣治療急性肺損傷的臨床療效

鄧 虹 萬 軍 莫文慶 毛懷東 楊賢杰

連州市人民醫院（513400）

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的早期階段，予以有效的無創正壓通氣進行干預，能夠爭取更多的搶救時間，具有重要的臨床意義。傳統的無創通氣多經由小型呼吸機采用雙水平氣道正壓（Bilevel PAP）模式給予呼吸支持，小型無創呼吸機多采用后端壓力觸發，而大型多功能呼吸機采用前端流速觸發較小型機敏感得多，易于減少反應時間[1]。且大型呼吸機雙回路、有更多的呼吸模式和參數設置，能使患者呼吸更順暢。該研究探討采用大型多功能呼吸機（大型機）無創通氣治療ALI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選患者為2009年5月至2010年5月連州市人民醫院呼吸科、胸外科、ICU符合ALI診斷的患者。用前瞻性研究，連續納入59名患者，隨機分為對照組（A組）、治療組（B組），兩組患者在年齡、性別和患者一般情況等方面無統計學差異（P＞0.05）見表1。符合2000年中華醫學會呼吸病學分會制定的關于急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準（草案）[2]，患者均處于急性肺損傷期，氧合指數（PaO2/FiO2）200～300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。基礎病因：肺損傷的原因有病毒感染、創傷（腹部手術除外）、重癥細菌和胰腺炎等。排除標準：拒絕接受無創通氣；嚴重代謝性酸中毒，pH＜7.25；并發氣胸；血流動力學不穩定；嚴重的臟器功能不全（包括肝腎功能不全、彌漫性血管內凝血和上消化道大出血等）；嚴重腹脹；上氣道或面部損傷、無力咳嗽、排痰；疾病已進展到ARDS階段者。

表1 治療前患者一般情況和部分檢驗指標比較

表2 無創通氣治療前和治療12h后各項醫學檢測指標對比變化的比較

表3 無創通氣治療結束時各項醫學檢測指標對比變化的比較

為比較大型呼吸機無創通氣治療的與有創通氣的療效差異，回顧性納入從2006年1月至2008年12月住院的使用大型呼吸機有創通氣治療的31例ALI患者為回顧組（C組），且回顧組一般情況與該項目研究患者無統計學差異，將其基礎情況一并列出，見表1。

針對ALI患者無創通氣大型機的無創通氣標準：愿意接受胃腸減壓與隨棄式口鼻面罩無創通氣治療；開始呼吸頻率＞23次/min，規范的鼻塞氧療，動脈血氧分壓（PaO2） /吸入氣體中氧氣分數（FiO2）＜300～350或應用輔助肌肉呼吸及矛盾呼吸；對意識水平、配合能力、呼吸深度和強度不做過多要求，只要能對3L/min的流速傳感器實現觸發的，并無其他特殊的不能行無創通氣的情況。從研究所設定的針對ALI 患者無創通氣大型機的無創通氣標準來看，不僅能較之人工氣道機械通氣早期給予，而且也較小型機傳統無創通氣的指征要寬。

1.2 治療方法

1.2.1 干預

所有患者均積極給予原發病因治療，并抗感染、抗休克、維持內環境穩定，有外傷者采用鎮痛等綜合治療，同時予以密切監護。將納入的59名患者給予無創通氣治療，加隨棄口鼻面罩。

對照組（A組）采用小型呼吸機（偉康無創呼吸機），采用自動的BiPAP（anto-BilevelPAP）模式，調節呼吸機參數及氧流量，使脈搏血氧飽和度＞90%。治療組（B組）采用大型多功能呼吸機（德昌公司生產的ACHIVA呼吸機），無創通氣模式采用雙相氣道正壓（DuoPAP）模式無創支持，實際上是Duo PAP+PSV模式。設置參數：FiO240% ～80%， PEEP/CPAP 5～10cmH2O，△ASB 4～12cmH2O，前端流速觸發值（trigger）3L/min，濕化溫度35～40℃，除說話、咳嗽、霧化、進食需停機外（一般＜0.5h）均持續使用。治療組所選相應參數由機器內置的分析軟件記憶分析。為了通氣確實，標定的壓力較高，嚴格限制口面罩周圍漏氣，嚴密監測患者的生命體征及治療反應，若低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續應用無創通氣，并逐漸下調呼吸機參數（FiO2、△ASB、PEEP/CPAP）直至間斷撤機。回顧組（C組）曾以相同型號的大型多功能呼吸機予以有創呼吸支持，采用DuoPAP+PSV模式治療。

1.2.2 監測指標

通氣2h、通氣12h、1次/d及撤機后復查動脈血氣，觀察輔助呼吸肌動用評分、無創治療失敗率、呼吸頻率（RR）、病死率和應用無創通氣的時間。

1.2.3 輔助呼吸肌動用評分標準

5分：頸部肌肉強烈周期性收縮，伴腹部矛盾運動；4分：頸部肌肉強烈周期性收縮，伴鎖骨上窩和肋間內陷；3分：頸部肌肉中度周期性收縮不伴鎖骨上窩和肋間內陷；2分：可見頸部肌肉輕微的收縮活動；1分：頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動；0分：無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮[3]。

1.2.4 無創治療失敗指征

以高流量氧濃度（FiO2＞60%）6h后低氧血癥不能改善癥狀、體征或全身情況惡化；分泌物廓清嚴重困難，出現意識障礙，不能完成通氣要求（如自主呼吸頻率＜5次/min、無力觸發及潮氣量過小等），被迫建立人工氣道的；出現嚴重并發癥如消化道出血、死亡。以上均提示無創治療失敗，應及時改為有創通氣。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS11.0進行統計分析與統計學圖表的繪制。所測數據（如動脈血氣，呼吸頻率、輔助呼吸肌動用評分、應用無創通氣的時間）用 表示，用配對t檢驗；無創治療失敗率、病死率采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

各項醫學檢測指標的結果見表2～3。

結果提示：ALI患者治療12h和無創治療結束時，治療組的在呼吸頻率、輔助呼吸肌動用評分、PaO2/FiO2、PaCO2上較對照組改善明顯，呼吸支持時間明顯減少、無創通氣治療失敗率較治療組明顯降低（P＜0.05有統計學顯著差異），提示大型呼吸機的無創通氣改善呼吸困難、缺氧較小型呼吸機效果明顯；而治療組與回顧組在改善呼吸困難、低氧血癥等情況上，回顧組改善作用稍明顯，呼吸支持時間上回顧組稍短，但無顯著統計學差異（P＞0.05），即統計學上療效無明顯差異。

3 討 論

大型多功能呼吸機較之前機型優點在于采用了前端流速觸發模式，減少反應時間[2]；ETS和Pramp[3]可調雙百方針回路使患者呼吸順暢，減少吸氣上升時間，減少壓力時間乘積（PTP），提高了初始吸氣流速從而更有效地維持了壓力，對于通氣的吸氣輔助更有效率，滿足了ALI患者對高初始流速的要求，從而實現人-機協調[4]，使患者耐受性明顯得到提高，減少了呼吸功，其產生巨大的壓力克服上氣道阻力，降低了插管率；結合口咽通氣（氣導）可以實現更有效的通氣，對患者配合度的要求較低，通氣支持力度大，可產生較大的潮氣量和分鐘通氣量，更有效地改善通氣/血流，減少呼吸驅動進而減少呼吸功，使萎陷的肺泡復張，順應性有所增加，拐點因而改善，而潮氣量增加或肺泡復張引起的反射有利于頻率的正常化[5]；擁有復雜的監控和報警系統，無創通氣上氣道阻力大，死腔大，因而反映的參數與實際情況不符，結合大型呼吸機所產生的壓力參考這些參數與曲線，我們可以應用復雜的通氣模式。

相關研究表明，對于早期急性呼吸衰竭應用無創通氣避免氣管插管、減少呼吸機相關肺炎的發生率和降低病死率[6]，同時也能夠取得較好的通氣效果。研究顯示，無創通氣大型機在通氣要求上可以達到傳統有創通氣相似的效果，減少呼吸機相關肺炎發生，充分利用了大型多功能呼吸機的優點，又相當程度避免了人工氣道的建立并易于臨床決斷。缺氧療效和患者順應性較之小型呼吸機無創通氣有明顯改善。據所查的資料，國內相關的研究仍較少，值得臨床進一步研究，進而推廣。

[1]Barrera R,Melendez J,Ahdoot M,et al. Flow triggering added to pressure support ventilation improves comfort and reduces work of breathing in mechanically ventilated patients[J]. Crit Care,1999,14(4):172-176.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(4):203-204.

[3]Uchiyama A,ImanakaH,Taenaka N. Relationship between work of breathing provided by a ventilator and patients′inspiratory drive during pressure support ventilation; effects of inspiratory rise time[J]. Anaesth Intensive Care,2001,29(4):349-358.

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[5]Berger KI,Sorkin IB,Norman RG,et al. Mechanism of relief of tachypnea during pressure support ventilation[J]. Chest,1996,109(5):1320-1327.

[6]Carlucci A,Richard JC,Wysocki M,et al.NIV versus conventional mechanical ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(8):874-880.