在婦科腹腔鏡手術中應用Proseal喉罩全麻的療效觀察

李 云 胡憲文 翁立軍 張 野

安徽醫科大學第二附屬醫院 麻醉科（230601）

長期以來氣管內插管一直被作為全麻下氣道管理的主要方法，但隨著喉罩的發明，其作為一種新型的通氣工具已廣泛應用于臨床麻醉中，但由于經典型喉罩（LMA）由于其呼吸道密封不完全，口腔分泌物增加，易移位，無法有效隔離呼吸道和消化道，可引起胃脹氣，嚴重時并發反流或誤吸，限制其在臨床麻醉中的應用[1]。ProSeal喉罩是Brain發明的第3代喉罩[2]，由于其獨特的雙套囊和雙腔設計，使喉罩密閉性提高，通氣同時可插入胃管，引流胃液，防止胃脹氣和反流、誤吸，從而使其安全性大大提高，臨床應用范圍也進一步擴展。本文觀察了ProSeal喉罩應用于全麻婦科腹腔鏡手術，以探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例行婦科腹腔鏡手術患者隨機分為兩組：氣管導管組（T組n =25）和ProSeal喉罩組（P組n=25）。ASAⅠ～Ⅱ級。術前檢查無明顯的心、肺、肝、腎功能障礙，除外咽喉痛、過度肥胖、有增加反流誤吸危險因素者。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁食，入室開放靜脈，術前藥為東茛菪堿0.3mg和地塞米松10mg，監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）等，分別在ProSeal喉罩罩體和氣管導管套囊表面涂抹潤滑油，兩組麻醉誘導使用靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管導管使用經口明視下插管，導管內徑7.0mm，導管插入后通過兩肺聽診和呼末二氧化碳來判斷導管位置，ProSeal喉罩采用盲探法插入，直至咽底部有阻力感為止，ProSeal喉罩的選擇為體質量30～50kg使用3號喉罩，50～70kg使用4號喉罩，70～100kg使用5號喉罩，套囊充氣壓力至60cmH2O，通過兩肺聽診、檢測引流管是否漏氣、按壓胸骨上窩、從引流管放置胃管等方法來判斷ProSeal喉罩的位置是否正確。兩組都行機控正壓通氣，潮氣量設為8mL/kg，氧氣流量1.5L/min 進行間歇正壓通氣根據需要可調節呼吸頻率以維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） 35～45mmHg范圍內。手術開始前給予嗎啡40μg/kg靜脈注射，術中維持輸注丙泊酚4mg/（kg·h）、瑞芬太尼10μg/（kg·h），間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。手術結束前停止麻醉藥輸注，并行常規肌松拮抗。

表1 兩組患者的一般資料的比較（±s，n=25）

表1 兩組患者的一般資料的比較（±s，n=25）

組別 年齡（y）氣腹時間(min)P 33±6 56±6 19/6 78±11 56±8 T 32±7 54±8 21/4 80±10 59±9體質量（kg）ASA級（Ⅰ/Ⅱ）麻醉時間（min）

1.3 監測指標

以患者入室平靜5 min后記錄為基礎值，分別記錄基礎值（T1）、插管前即刻（T2）、插管后即刻（T3）、插管后3 min（T4）、氣腹即刻（T5）、氣腹后20 min（T6）、放氣后5 min（T7）、拔管前即刻（T8）、拔管后即刻（T9）、拔管后3 min（T10）各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ PETCO2）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean），并記錄兩組拔管期的不良反應及術后并發癥等。

1.4 統計分析

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料的比較

所有患者均手術順利，進入研究。患者的年齡、體質量、ASA分級、手術時間、氣腹時間等差異無顯著性（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的血流動力學變化的比較

兩組平均動脈壓和心率的比較，在誘導前后（T1、T2）組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），P組在喉罩置入和拔出前后的時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05），T組插管后即刻（T3）較插管前即刻（T2）、插管后3 min（T4）及P組插管后即刻（T3）的平均動脈壓和心率明顯升高（P＜0.05），T組在拔管后即刻（T9）較拔管前即刻（T8）、拔管后3 min（T10）的平均動脈壓和心率明顯升高（P＜0.05）。氣腹對兩組平均動脈壓和心率的影響組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組在氣腹后20 min（T6）較氣腹即刻（T5）和放氣后5 min（T7）的平均動脈壓和心率均明顯升高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者的呼吸參數的比較

兩組PETCO2、Ppeak、Pmean隨氣腹的影響變化一致，氣腹后20min組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。兩組各時間點的SPO2均＞98%。

2.4 兩組患者的拔管時情況和術后并發癥的比較

拔管期間P組發生的體動、嗆咳較T組明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組發生咽喉痛、聲嘶及套囊血跡的差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討 論

表2 兩組患者的血流動力學變化的比較（±s，n=25）

表2 兩組患者的血流動力學變化的比較（±s，n=25）

注：＋與T組比較，P＜0.05；△與T2、T4比較，P＜0.05；*與T5、T7 比較，P＜0.05；#與T8、T10比較，P＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 MAP P 83±10 73±9 71±9＋ 68±8 71±7 81±8* 74±7 83±10 82±10 81±9(mmHg) T 81±11 70±7 80±9△ 73±9 71±6 80±10* 73±7 82±10 88±11# 80±9 HR P 83±14 77±13 75±11＋ 73±11 67±8 69±8 68±9 79±12 78±11 79±11(bpm) T 81±13 74±11 82±12△ 72±9 65±7 67±9 66±9 75±11 82±12# 76±10

喉罩（laryngeal mask airway ，LMA）是由英國麻醉醫師Brain于1983年根據解剖人的咽喉結構所研制的一種人工呼吸道。通過喉罩患者既可自主呼吸，又能實施正壓通氣，是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。喉罩盲探置入不需喉鏡、不需顯露聲門、不進入氣管內，對氣管黏膜無刺激，加之喉罩管柔軟、刺激小，故置管反應小，能消除喉鏡和氣管導管對咽喉、氣管的機械性刺激。而氣管插管全麻由于機械刺激咽喉部和氣管的神經末梢可導致機體發生強烈的應激反應，會引起體內兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓、心率驟升，從而增加心肌耗氧，誘發心肌缺血和心律失常，對合并心腦血管疾病患者危險性更大[3,4]。本研究的結果顯示，ProSeal喉罩組在喉罩的置入和拔出期間血壓和心率無明顯的變化，提示其心血管方面的應激反應很輕微，而氣管插管組卻有明顯的血壓和心率的上升，說明在心血管系統的應激反應方面喉罩要優于氣管插管。拔管期間發生體動、嗆咳的比率ProSeal喉罩組明顯低于氣管插管組，說明在蘇醒時患者對喉罩的耐受性要優于氣管導管。

本研究中喉罩置入和氣管插管均由有經驗麻醉醫師操作，均一次置入成功。ProSeal喉罩通氣滿意的判斷可以從4方面進行[5]：①胸部起伏良好；②肺順應性正常；③肺呼吸音正常；④呼氣末CO2波形正常。同時胃管被順利置入也是對于ProSeal喉罩位置正確性的再確定。研究中有1例在實驗過程中出現漏氣，采取的方法是加深麻醉和肌松，因為適當的麻醉深度和肌松可使喉罩與咽喉部組織相互貼合得更好、加強氣道密閉性。而給氣囊加注氣體通常不能改善漏氣，反而會加重對黏膜的壓迫。

表3 兩組患者的呼吸參數的比較

表4 兩組患者的拔管時情況和術后并發癥的比較 [例(%)，n=25]

全麻氣管插管術后咽痛是常見并發癥，可能與吸入干燥氣體、氣道吸痰刺激、置管熟練程度和氣囊充氣容量等有關；ProSeal喉罩的置入有可能造成咽痛和聲嘶，主要與喉罩置入時的創傷和充氣后對周圍咽部黏膜和肌肉持續壓迫造成損傷有關。本研究選擇合適大小的ProSeal喉罩輕柔置入，并且監測套囊壓力，兩組發生咽喉痛、聲嘶及套囊血跡無明顯差異。

誤吸是喉罩通氣的嚴重并發癥之一，而ProSeal喉罩與經典喉罩相比，具有較大的杯罩和雙套囊，與咽部更加匹配，與呼吸道的密封性更好，可以更好地進行正壓通氣[6]，同時大大降低了反流誤吸的發生率[7,8]。另外，沿食管引流管放入胃管，可及時排出胃內容[9]。本研究中均未發生反流誤吸。

婦科腹腔鏡手術時間短、創傷小、手術恢復快，但頭低位和氣腹對患者的生理功能產生明顯的影響。人工氣腹后兩組PETCO2、Ppeak、Pmean均明顯升高，這與人工氣腹時CO2的吸收及腹內壓增高，導致膈肌向頭側移位等相關。但組間比較無明顯的差異，兩組患者的呼吸參數隨氣腹的影響變化一致，即ProSeal喉罩可以達到與氣管插管一樣滿意的通氣效果。

本實驗將雙囊、雙管型Proseal喉罩應用于婦科腹腔鏡手術的患者，可達到與氣管插管一樣滿意的通氣效果，并且減少了不良反應和并發癥。Proseal喉罩可安全的應用于婦科腹腔鏡手術的患者。

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