低濃度布比卡因復合芬太尼腰硬聯合麻醉在分娩鎮痛中的應用

高利潔 ，向 軍 ，劉 菁 ，林小兵 ，李芷云 ，杜衛東

（1.廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東惠州 516001；2.廣東省博羅縣人民醫院，廣東博羅 516100）

腰硬聯合麻醉（CSEA）技術應用于分娩鎮痛，是近幾年來該領域受關注最多的鎮痛方法之一，因懼怕導致低血壓危及母嬰安全，故不被大多數醫生所接受。腰硬聯合麻醉鎮痛完全、起效快、局麻藥用量少、持續時間長等優點，目前已在臨床逐步推廣應用。布比卡因是長效酰胺類局麻藥，對感覺和運動神經的阻滯作用與藥物的濃度有關。本研究采用小劑量、低濃度的布比卡因復合芬太尼應用于腰硬聯合麻醉分娩鎮痛，探討該方法的鎮痛效果及對母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月～2009年11月初產婦共500例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡 20～42 歲，體重 42～78 kg，單胎頭位，胎齡36～41 周（253～287 d），無椎管內麻醉禁忌證，無明顯的陰道試產禁忌證。本研究共分為四組，將自愿接受分娩鎮痛的產婦，隨機分為三組，（將產婦按入院先后排序，被3整除余數為1的即為Ⅰ組，余數為2的即為Ⅱ組，被3整除的即為Ⅲ組）Ⅰ組為低濃度腰硬聯合麻醉組，Ⅱ組為常規濃度腰硬聯合麻醉組，Ⅲ組為硬膜外麻醉組，每組125例。將不愿接受分娩鎮痛的同等條件產婦125例，作為對照組。

1.2 麻醉方法

宮口開3 cm后，開放靜脈通道，在L2～3間隙行腰硬聯合麻醉，見腦脊液流出后，Ⅰ組產婦給予0.075%的布比卡因（上海禾豐制藥有限公司生產批號：070801）和5 μg/ml枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業，批號：071005）混合液2 ml，緩慢推注，退出腰麻針后置入硬膜外導管，平面調控在T10以下，接PCA泵；Ⅱ組產婦給予0.125%的布比卡因和5 μg/ml芬太尼混合液2 ml，緩慢推注，退出腰麻針后置入硬膜外導管，平面調控在T10以下，接PCA泵。Ⅲ組產婦在L2～3間隙硬膜外穿刺置管成功后，給予試驗量1%鹽酸利多卡因2 ml，3 min后確認無腰麻征象，給予負荷量0.1%鹽酸羅哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液6～8 ml，接PCA泵。三組鎮痛泵內藥液均為0.1%鹽酸羅哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液，背景劑量為4 ml/h，追加劑量為2 ml/h，鎖定時間為15 min。對照組產婦，產程自然進展，未行任何麻醉干預。（腰硬聯合麻醉包和一次性輸液泵均為佛山特種醫用導管有限責任公司生產）。

1.3 觀察指標

①鎮痛效果和產婦生命體征：采用視覺模擬評分法（VAS）評價鎮痛效果，0分完全無痛，10分疼痛難忍，≤3分為優良，＞5分為差。記錄鎮痛前（T1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組產婦的基礎血壓和 VAS 評分，實施 鎮痛 后 2（T2）、5（T3）、10（T4）、15（T5）、30（T6）、60（T7）、120 min（T8）的血壓和 VAS 評分；觀察起效時間，鎮痛完善時間和持續時間。而對照組的產婦，醫生確定宮口開大3 cm時（T1）的血壓和VAS評分，與前三組鎮痛前（T1）對應，持續監測活躍期后 2（T2）、5（T3）、10（T4）、15 min（T5）、30（T6）、60（T7）、120 min（T8）的血壓和 VAS 評分，與前三組鎮痛后對應。②產科情況：觀察第一產程活躍期時間、第二產程時間，是否使用催產素，分娩方式及產后出血量等。③胎兒及新生兒情況：監護鎮痛前后各時段胎心率的變化，觀察新生兒Apgar評分等。④麻醉并發癥：用Bromage改良評分檢查產婦運動阻滯程度。0級為無運動阻滯；1級為不能曲屈髖關節；2級為不能曲屈膝關節；3級為不能曲屈踝關節；4級為不能屈曲跖趾關節；并觀察惡心，嘔吐，皮膚瘙癢的發生率。

1.4 特殊情況處理

麻醉后發現血壓低于90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或低于基礎血壓的20%～30%時，囑產婦左側臥位，補液并給予升壓藥物，積極處理，維持產婦血壓的相對平穩。持續監測胎心率和子宮收縮情況，有終止妊娠指針時，積極處理，確保胎兒安全。對癥處理產程中的各種異常情況。

1.5 統計學分析

資料統計分析采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間及組內比較采用單因素方差分析，有統計學意義者繼續比較，采用SNK-q檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究500例產婦，年齡、身高、體重、孕周比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 初產婦的一般情況的比較Tab.1 The characteristics comparison of primipara

2.2 血壓變化

Ⅱ組產婦在T4、T5時，SBP和DBP均顯著低于T1及其他各組（P＜0.01），Ⅰ組產婦的SBP與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），但 DBP 在 T5時，明顯低于對照組孕婦（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 鎮痛效果

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組鎮痛后的VAS評分顯著低于對照組及T1（P＜0.05），見表2。Ⅰ組與Ⅱ組在T2～T8各時點的VAS評分，差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱ組在 T2、T3、T4、T8時的 VAS 評分均低于Ⅲ組（P＜0.01），在 T5、T6、T7時，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的 VAS評分，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 胎心率變化

鎮痛各組產婦在T4、T5、T6時的胎心率，與T1及對照組相比，明顯減慢，且波動幅度減小，差異有統計學意義（P＜0.01），但胎心率均在正常范圍內波動。見表2。

2.5 對產程及產后出血的影響

鎮痛各組的第一產程活躍期時間明顯縮短（P＜0.05），但是第二產程（第二產程時間除外行剖宮產的產婦）明顯長于對照組（P＜0.05），總產程時間和產后出血量各組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。Ⅰ組和Ⅱ組的剖宮產率明顯低于Ⅲ組和對照組（P＜0.05），Ⅲ組和對照組的剖宮產率差異無統計學意義。鎮痛組的催產素使用率顯著高于對照組 （P＜0.01）。 見表 4。

2.6 對新生兒Apgar評分的影響

四組產婦娩出新生兒后，1 min和5 min的Apgar評分均在7分以上，各組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。四組均未出現重度窒息新生兒。

表2 各組在不同時點SBP、DBP、VAS、FHR的變化Tab.2 The changes of SBP,DBP,VAS,FHR in different groups

表3 各組產婦的產程時間、產后出血量、Apgar評分的比較Tab.3 Comparison of duration of labor course,bleed after labor and neonatal Apgar score

2.7 麻醉并發癥

根據Bromage運動阻滯評分，四組均無2級以上的運動阻滯，Ⅰ、Ⅲ組和對照組均未見運動阻滯情況發生，Ⅱ組有1級運動阻滯15例，運動阻滯發生率顯著高于其他各組（P＜0.01），見表4；Ⅰ、Ⅱ組和Ⅲ組均有幾例產婦有局灶性的麻木感，半小時內都能完全恢復，不影響下肢運動，但不符合Bromage運動阻滯評分標準，故未作統計。Ⅱ組的惡心嘔吐發生率，明顯高于其他各組（P＜0.01）。Ⅰ組、Ⅱ組皮膚瘙癢的發生率高于其他兩組，Ⅰ組、Ⅱ組之間差異無統計學意義。

表4 各組產婦分娩方式、催產素使用情況、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發生率比較[n（%）]Tab.4 The incidence comparison of mode of delivery,make use of oxytion,nausea and vomiting[n（%）]

3 討論

分娩過程使許多產婦有“痛不欲生”之感，隨著醫療水平提高和麻醉方法的改進，各種新藥的問世，分娩鎮痛的安全性和有效性不斷提高，越來越多的產婦主動要求分娩鎮痛。Ono K等[1]報道日本一家婦產科醫院，用低濃度的局麻藥聯合芬太尼腰硬聯合麻醉分娩鎮痛，調查問卷反應產婦的舒適度和滿意度大大提高。曲元等[2]通過隨機雙盲法分組，評價CSEA和PCEA應用于分娩鎮痛的可行性，結果認為CSEA+PCEA是一種安全有效的分娩鎮痛方法。

分娩過程中的疼痛，是由子宮節律收縮、宮頸及陰道擴張、胎頭壓迫膀胱、直腸及盆底肌肉所致，既有典型的“內臟痛”，又有典型的“軀體痛”[3]。傳導宮縮痛的神經屬無鞘C類細纖維，當痛覺神經沖動傳入脊髓側角時，注入蛛網膜下腔的布比卡因作用于神經軸突，阻滯神經沖動的傳導；而阿片類藥物，興奮遍布于脊髓白質的阿片類受體[4]，阻斷P物質釋放，從而抑制痛覺沖動的傳導，達到止痛的效果。阿片類藥物和局麻藥聯合應用，可增強鎮痛效果，起協同作用；且兩種藥物的用量都減少，即可減輕局麻藥所致的運動阻滯，又可減輕阿片藥物所致的呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用[5]。

本研究中Ⅱ組用0.125%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬聯合阻滯麻醉，血壓波動較大，對產程管理不利；Ⅰ組用0.075%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml行腰硬聯合阻滯麻醉，對舒張壓有輕微的影響，對收縮壓影響不明顯。布比卡因的作用與濃度有關，濃度自低而高，痛覺最先消失，依次為溫覺和深部感覺，最后才是運動阻滯，與羅哌卡因一樣，低濃度時也能產生感覺和運動分離的鎮痛效果。Ⅱ組血壓波動是由于0.125%布比卡因阻滯了血管運動神經，導致下肢血管直接擴張；同時也與椎管內麻醉有效減輕分娩過程中的應激反應，抑制了皮質醇和兒茶酚胺類激素的釋放有關[6]，通過補液和使用升壓藥物可解決這一問題。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組胎心率有明顯下降，可能是由于注入椎管內的阿片類藥物，通過胎盤直接作用于胎兒心臟所致[7]；同時也與產痛減輕后，母體內分泌的兒茶酚胺類物質減少，胎兒應激反應減輕有關，胎兒心率更規則、整齊，波動幅度小。Ⅱ組產婦的運動阻滯和惡心嘔吐的發生率明顯高于其他各組，亦與椎管內注射阿片類藥物及局麻藥濃度過高有關。Ⅰ、Ⅱ組皮膚瘙癢的發生率高于其他兩組，臨床資料證明，鞘內注射阿片類藥物，皮膚瘙癢發生率高于硬膜外注射。

與對照組相比，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組第一產程均縮短，第二產程均延長，總產程時間無統計學差異；可能是由于蛛網膜下腔注入局麻藥，導致盆底肌松弛，加速了第一產程，但同時抑制了Ferguson反射，降低了母體主觀屏氣用力的愿望，導致第二產程延長。鎮痛各組使用催產素高于對照組，剖宮產率低于對照組。四組新生兒Apgar評分無統計學差異，說明Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的鎮痛方法，對新生兒Apgar評分的無影響。四組的產后出血量亦無明顯差異，這表明分娩鎮痛對產后出血無影響。與對照組相比，本研究采用的硬膜外阻滯鎮痛和腰麻-硬膜外聯合阻滯鎮痛，都能產生較好的鎮痛效果，這與胡丹等[8]報道的結果相同。Ⅰ組與Ⅱ組在T2時的VAS評分接近5分，T3時已小于3分，T8時仍小于5分，證明實施鎮痛后2 min產痛已經減輕，5 min已經達到較理想的鎮痛狀態，鎮痛效果持續120 min仍然較為理想；且Ⅰ組能達到Ⅱ組同樣的鎮痛效果。在 T5、T6、T7時，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的 VAS 評分，差異無統計學意義，但T8時Ⅲ組的VAS評分高于Ⅰ組和Ⅱ組，說明硬膜外分娩鎮痛在2 h內效果較好，2 h后腰硬聯合麻醉分娩鎮痛的優勢更加明顯。Ⅰ、Ⅱ組的起效時間，鎮痛完善時間快于Ⅲ組，持續時間長于Ⅲ組，剖宮產率低于Ⅲ組，故腰麻-硬膜外聯合阻滯分娩鎮痛效果確切、起效快、用藥量少，對母嬰干擾小，優于硬膜外阻滯鎮痛[9]。

本研究中0.075%布比卡因組（低濃度腰硬聯合麻醉組）在鎮痛效果、起效時間、鎮痛完善時間、持續時間與0.125%布比卡因組（常規濃度腰硬聯合麻醉組）相似，且對血壓的影響較小，無明顯運動阻滯，故用0.075%布比卡因和5 μg/ml的芬太尼混合液2 ml（即1.5 mg布比卡因和10 μg芬太尼），行腰硬聯合阻滯分娩鎮痛能提供較滿意的鎮痛效果，與陳富強等[10]報道1.7 mg布比卡因的腰麻劑量相當，且安全、有效，并發癥少，可在臨床推廣。

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