小兒肌間溝臂叢定深度多層次注射法的可行性研究

王展麟 何卓文 歐陽文博 田 豐

幼小兒在入手術(shù)室前往往已經(jīng)實(shí)施基礎(chǔ)麻醉，無法與成人一樣再尋找“神經(jīng)異感”作為成功穿刺的指征，現(xiàn)狀普遍是憑“針頭穿破筋膜時(shí)有稍微的突破感”，即停針注藥，顯得盲目性較強(qiáng)。現(xiàn)介紹一種全新的肌間溝阻滯方法——肌間溝定深度多層次注射法，并通過與傳統(tǒng)肌間溝臂叢進(jìn)行療效比較，發(fā)現(xiàn)其有優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道供廣大同仁探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇年齡2～6歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量±2kg，均為肇慶市第一人民醫(yī)院收治的急診或擇期進(jìn)行的上肢手術(shù)患兒80例，隨機(jī)平分為兩組：采用傳統(tǒng)的肌間溝阻滯法（A組，n=40）；采用定深度多層次肌間溝注射法（B組，n=40）。麻醉前所有病例均已禁飲禁食6h以上，排除感冒或扁桃腺炎等上感的可能性。為了使實(shí)驗(yàn)對象更具可比性，選擇病例的手術(shù)部位均為橈側(cè)神經(jīng)區(qū)域手術(shù)切口，具體種類包括橈骨骨折、掌指指骨骨折、瘢痕切除植皮、手指皮膚缺如帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、神經(jīng)鞘膜囊腫、 指分離切除或橈側(cè)區(qū)域外傷清創(chuàng)縫合等。

1.2 局麻藥的配制及用量

0.25%羅哌卡因，按體質(zhì)量0.6mL/kg局部注射。為了不影響麻醉效果的評定，所有病例均沒添加腎上腺素。

1.3 麻醉方法

所有病例在送手術(shù)前0.5h肌內(nèi)注射東莨菪堿0.01mg/kg+苯巴比妥0.2 mg/kg，并建立好靜脈通路。入室前或后靜注氯胺酮1mg/kg，待其輕微入睡后，再靜注丙泊酚1.5～3mg/kg作為誘導(dǎo)劑量，丙泊酚4～5mg/（kg?h）持續(xù)泵注維持。鼻塞吸氧1L/min，PM9000監(jiān)測儀監(jiān)測BP、HR及SPO2。

A組：在患兒入睡后，頭偏向健側(cè)，摸清肌間溝（上述體質(zhì)量的患兒此溝都很清楚）。沿環(huán)狀軟骨向后作一水平線，與肌間溝的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)[1]。一手以示指用力壓迫肌間溝上端，另一手持6.5號頭皮針在穿刺點(diǎn)穿刺。針尖方向向內(nèi)向下，在有輕微突破感后回抽無血液及腦脊液，即可注入全部藥量。

B組：前期工作同A組，改用左手中指緊壓肌間溝上端，母、示兩指把持頭皮針，藥量平均注在皮下的1～0.5cm這一段距離的各組織內(nèi)，即從6.5號針頭的1/3深度時(shí)開始緩慢注藥，邊退針邊注藥，至余1/5長度時(shí)注藥完畢）。注藥成功的可視指征：在緩慢注藥的同時(shí)見整個肌間溝區(qū)域逐步隆起，質(zhì)硬。如局部無隆起或呈快速圓形隆起且質(zhì)地柔軟，則說明針頭過深或淺，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整針頭的深度。

1.4 效果評定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)麻醉有效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中麻醉效果分優(yōu)、良、差三級。優(yōu)：除了丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，不需其他任何輔助藥；良：手術(shù)時(shí)小兒有躁動，經(jīng)使用芬太尼1μg/kg后能堅(jiān)持至術(shù)畢；差：患兒躁動明顯，需重新臂叢麻醉或更改麻醉方式。優(yōu)+良=成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉效果

表1中B組的優(yōu)者29例，占本組全部病例的72.5%，明顯高于A組 （P＜0.05）；A組中的差者12例，占全組的30%，明顯高于B組（P＜0.05）。而B組的成功率達(dá)90%，明顯高于A組的70%。

2.2 并發(fā)癥

A組2例發(fā)生霍納癥，B組1例。

3 討 論

小兒上肢手術(shù)實(shí)行臂叢麻醉具有操作簡單、管理方便、安全、術(shù)后傷口無痛、蘇醒平穩(wěn)并兼有制動患側(cè)肢體等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于急診飽胃，體質(zhì)孱弱或短小的上肢手術(shù)患兒。小兒臂叢入路與成人一樣，一般只有肌間溝和腋路兩種。其中腋路腋腔狹小，神經(jīng)與腋動靜脈伴行，穿刺時(shí)容易損傷血管產(chǎn)生局部血腫，藥液滲漏可引起中毒或神經(jīng)阻滯不全，并且腋路本身阻滯的范圍也往往不及肌間溝阻滯廣泛。但如果實(shí)施肌間溝臂叢，由于小兒入手術(shù)室前或后往往已經(jīng)實(shí)施基礎(chǔ)麻醉入睡，或基于對抽象事物的感性認(rèn)識，小兒肌間溝麻醉并不能跟成人一樣尋找“異感”，僅憑“當(dāng)針穿刺筋膜時(shí)有輕微突破感即開始注藥”，理論未免過于牽強(qiáng)。特別是年齡越小，筋膜越薄，就難找到所謂的“突破感”。

表1 A、B兩組效果比較

本人根據(jù)臂叢的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：“組成臂叢的各脊神經(jīng)，從椎間孔穿出，經(jīng)前、中斜角肌之間形成臂神經(jīng)叢。在鎖骨中點(diǎn)下行至腋窩頂，并轉(zhuǎn)向腋動脈，包在共同的神經(jīng)鞘內(nèi)。由于整個臂叢被包裹在連續(xù)相通的筋膜間隙之中，而且臂叢覆蓋的筋膜間隙還與頸叢間隙相通”[2]，以及1983年Thompson[3]提出的新臂叢概念“臂叢為一個多腔的結(jié)構(gòu)，但橈側(cè)神經(jīng)與正中神經(jīng)在束平面上不相通的特點(diǎn)”和謝金鋒[4]提出的的“臂叢為一個多腔的結(jié)構(gòu)，又許多薄厚不一，排列無序的縱隔膜和橫隔膜。使各神經(jīng)干彼此分隔” 3個理論觀點(diǎn)，總結(jié)認(rèn)為：肌間溝臂叢，只要保證局麻藥進(jìn)入了臂叢鞘膜囊內(nèi)，臂叢阻滯就會有效，但并不代表臂叢神經(jīng)就被廣泛阻滯。再結(jié)合何卓文等[5]的“定點(diǎn)定深度肌間溝臂叢阻滯的可行性觀察” 和陳文東等[6]的“肌間溝臂叢一針多層次阻滯法的臨床對比觀察”及臨床實(shí)踐，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的小兒只要在皮下0.5～1.0cm（相當(dāng)于6.5號針頭的1/3～1/5）范圍內(nèi)分層注射藥液，遵照“注藥成功的可視指征”，注藥時(shí)緊壓肌間溝上端減少藥液流失和穩(wěn)握頭皮針，麻醉的成功率和完善程度都會大大提高。

實(shí)驗(yàn)證明，本文B組無論麻醉成功率還是麻醉最佳效果均高于A組（P＜0.05）。這是由于實(shí)行多層注射既提高了藥液進(jìn)入鞘膜囊腔的機(jī)會，同時(shí)也使位于下干的某些間隔比較致密的個體得到了直接的擴(kuò)張，理論上使藥液在鞘膜腔內(nèi)得到了更好的分配。而傳統(tǒng)的小兒肌間溝阻滯法，在有“突破感”后即停針注藥，位置表淺，離下干較遠(yuǎn)，僅靠藥液的張力在臂叢鞘內(nèi)擴(kuò)散、浸潤，造成局麻藥液在臂叢鞘內(nèi)的上多下少的不合理分布，造成尺神經(jīng)的阻滯延遲、不完善甚至完全未阻滯。另外，進(jìn)針表淺，注藥時(shí)的反作用力也易使針頭從鞘膜囊內(nèi)滑出，造成藥液流失。本文A組差者12例，占全組的30%，明顯高于B組（P＜0.05），估計(jì)與此二者均有關(guān)系。

[1]王鳳學(xué),張毅男,李昕,等.前、中斜角肌間隙體表定位的觀測[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,18(12):751.

[2]盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1996:303-304.

[3]Thompson GE.Funchienal anatomy of the brachial plexus sheathes[J].Anesthesiology,1983,59(1):117-122.

[4]謝金鋒.國人新生兒和早產(chǎn)兒尸體斜角肌的解剖和X線實(shí)驗(yàn)觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志,1986,2(2):82.

[5]何卓文,張坤全. 定點(diǎn)定深度肌間溝臂叢阻滯的可行性觀察[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2004,6(4):490～491.

[6]陳文東,楊南.肌間溝臂叢一針多層次阻滯法的臨床對比觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(12):1398.