腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的療效及成本評(píng)價(jià)

夏 杰

目前，腹腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)之中，由于對(duì)醫(yī)療成本、手術(shù)安全性、腫瘤根治性等方面的顧慮，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)尚不能完全開(kāi)展。本研究旨在探討腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的可行性及安全性，并對(duì)其直接醫(yī)療成本，間接醫(yī)療成本和總成本進(jìn)行最小成本分析，并與開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行比較，了解兩種手術(shù)方式在醫(yī)療效益和經(jīng)濟(jì)效益方面的優(yōu)劣，為腹腔鏡治療結(jié)腸惡性腫瘤方面提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取張家界市人民醫(yī)院2007年1月至2009年12月期間行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)者31例，并與同期行開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)者40例進(jìn)行對(duì)照研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確；術(shù)前未行化療；非術(shù)后復(fù)發(fā)病例；術(shù)前檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有一般手術(shù)適應(yīng)證。其中腹腔鏡組男性16例，女性15例；年齡在36～75歲，平均為（58.35±13.55）歲；腫瘤在右半結(jié)腸者為12例，橫結(jié)腸者為9例，左半結(jié)腸者為10例；術(shù)后Dukes 分期，A、B、C和D期患者分別為 2、12、10和 7例。開(kāi)腹組男性25例，女性19例，年齡在31～74歲，平均為（58.98±14.67）歲；腫瘤在右半結(jié)腸者為15例，橫結(jié)腸者為11例，左半結(jié)腸者為14例；Dukes A、B、C和D期患者分別為1、16、15 和 8例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置及臨床病理分期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者醫(yī)療成本比較 (單位:萬(wàn)元)

兩組患者術(shù)前均按常規(guī)方法行腸道準(zhǔn)備，均采用氣管內(nèi)插管及靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)操作均嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則。右半結(jié)腸腫瘤患者取左斜仰臥位，左半結(jié)腸腫瘤患者取右斜仰臥位，橫結(jié)腸腫瘤患者取仰臥位。建立氣腹后，經(jīng)臍旁TROCAR孔置入腹腔鏡，探查腹腔和觀察病灶位置，根據(jù)病灶位置設(shè)置其他操作孔。術(shù)者在助手配合下，用超聲刀完成結(jié)腸系膜的游離、血管結(jié)扎及淋巴結(jié)的清掃。然后根據(jù)腫瘤位置，在腹壁適當(dāng)部位作 5～6cm 縱行切口，放置關(guān)節(jié)鏡套保護(hù)腹壁孔，將游離腸段及系膜經(jīng)切口拉出體外，按傳統(tǒng)方式行腸管及系膜切除及吻合，后納回腹腔，不關(guān)閉腸系膜裂孔。沖洗腹腔，檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血及滲血后，于相應(yīng)位置放置橡膠引流管，縫合切口。開(kāi)腹組按照《手術(shù)學(xué)全集-普通外科卷》[1]進(jìn)行。觀察兩組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、并發(fā)癥等；并比較兩組患者的直接醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本和總成本，進(jìn)行最小成本分析[2]；比較兩組直接醫(yī)療成本中手術(shù)、藥品、住院各自成本所占比例和住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

由表1可知，腹腔鏡組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間方面均優(yōu)于開(kāi)腹組（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間方面開(kāi)腹組要短于腹腔鏡組（P＜0.05）；在淋巴清掃方面兩者無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 醫(yī)療成本比較

由表2可知，直接醫(yī)療成本中，腹腔鏡組手術(shù)麻醉及器械費(fèi)用顯著高于開(kāi)腹組（P＜0.05）；藥品費(fèi)，住院費(fèi)均顯著低于開(kāi)腹組（P＜0.05）；檢查化驗(yàn)費(fèi)用兩組無(wú)顯著差異（P＞0.05）；腹腔鏡組間接成本顯著低于開(kāi)腹組（P＜0.05）；而兩組總醫(yī)療成本比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組31例病例中，出現(xiàn)吻合口出血1例，切口脂肪液化1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%；開(kāi)腹組40例患者中，切口脂肪液化2例，感染1例，術(shù)后不完全性腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組并發(fā)癥均保守治愈。

3 討 論

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)切除是結(jié)腸癌的主要治療手段。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的目的是為了在獲得與開(kāi)腹手術(shù)相同的治療效果的基礎(chǔ)上減少手術(shù)本身的創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示[3]：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，如切口小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后生活質(zhì)量更好等，但在手術(shù)安全性、腫瘤根治性、長(zhǎng)期生存率等方面尚有爭(zhēng)議[4,5]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)同樣遵循著腫瘤根治原則，本研究對(duì)腹腔鏡組及開(kāi)腹組的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡同樣可以完成腫瘤的淋巴清掃，達(dá)到腫瘤的根治性切除目的。基于COST的5年完整隨訪資料，陳志輝等[6]發(fā)現(xiàn)對(duì)于可切除的結(jié)腸癌而言，腹腔鏡手術(shù)的效果并不亞于開(kāi)腹手術(shù)，兩組在復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)部位、復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率及總體生存率等方面均無(wú)顯著性差異。

本研究中的兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、病理分期等方面均具有可比性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組切口長(zhǎng)度明顯短于開(kāi)腹組，對(duì)人體的創(chuàng)傷大大降低，減少創(chuàng)口應(yīng)激反應(yīng)，使患者的免疫功能得到保護(hù)，減少了切口感染率；術(shù)中出血量及出血量腹腔鏡組明顯少于開(kāi)腹組，有報(bào)道顯示，異體血的輸入是腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早在 1982年就有輸血與結(jié)腸直腸癌復(fù)發(fā)率高和患者存活期短相關(guān)的報(bào)道[7]，因此，腹腔鏡組的患者出血少，輸血少，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，有利于預(yù)后。腹腔鏡組腸道功能恢復(fù)較開(kāi)腹組快，可更快恢復(fù)患者的腸道營(yíng)養(yǎng)和免疫功能，促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)的多方面優(yōu)勢(shì)均可使患者免疫功能達(dá)到最好狀態(tài)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。我們的資料還顯示，腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間要長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)，這可能與我們的手術(shù)例數(shù)還不夠多，以及手術(shù)熟練程度尚不夠有關(guān)，相信會(huì)隨著經(jīng)驗(yàn)的積累而有所改善。

從醫(yī)療成本分析可看到：腹腔鏡組由于手術(shù)器械的特殊性，手術(shù)麻醉及器械費(fèi)用顯著高于開(kāi)腹組（P＜0.05）；但術(shù)后恢復(fù)期間的藥品費(fèi)，住院費(fèi)及間接成本（如陪護(hù)、誤工等）則顯著低于開(kāi)腹組（P＜0.05）；兩組總醫(yī)療成本比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

由上可知，腹腔鏡手術(shù)較之傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式，有著更好的醫(yī)療效益，具有損傷小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)成本也會(huì)隨著手術(shù)水平的提高，腔鏡術(shù)式的普及而逐漸下降，因而值得推廣應(yīng)用。

[1] 黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集—普通外科卷[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007 :397-401.

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[3] 崔偉春,曹其彬.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)與傳統(tǒng)根治手術(shù)療效的臨床比較[J].腹部外科,2007,20(1):41-43.

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[7] 趙剛,肖剛,黃美雄等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治與傳統(tǒng)根治手術(shù)療效的臨床比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2005,8(5):294-296.