食管癌患者術后神經心理改變的評價

申思寧 王家祥 張瑞祥 秦建軍 李 印

1)河南省腫瘤醫院胸外科 鄭州 450008 2)鄭州大學第一附屬醫院外科 鄭州 450052

術后認知功能障礙(postperation cognitive dysfunction,POCD)是患者在全麻術后出現的中樞神經系統并發癥,其定義為手術麻醉后出現定向、思維、記憶、注意力、自知力等認知能力的改變。并且隨著“生物-心理-社會”醫學模式在我國醫學領域逐漸受到重視,心理作用在疾病的發生、發展過程中所發揮的作用日益受到重視。食管癌的患者術后經常出現認知障礙及焦慮、抑郁等心理問題,影響疾病的康復過程。對我科室食管癌的患者通過行為量表和抑郁量表的測試,評價術后認知功能障礙和抑郁的發生情況。

1 對象和方法

1.1對象2006-02～2009-08在我院胸外科食管癌限期手術248例患者入選。病例納入標準:(1)有開胸手術適應證;(2)年齡≥50歲;(3)靜脈全身麻醉方式;(4)自愿接受各種個性和行為量表調查測試;(5)預期生存期≥10個月。病例排除標準:(1)腫瘤患者出現腦轉移者;(2)有精神疾病或精神疾病家族史;(3)有嚴重智力或認知障礙患者;(4)初中以下文化程度。

1.2神經心理測驗患者于術前2～3 d和術后第7天進行一次神經心理測驗。應用信度、效度良好且具有一定難度的多個單項神經心理學試驗項目對受試者進行認知功能分析神經心理測驗內容包括:(1)鐘表測驗;(2)積木測驗;(3)詞語記憶;(4)言語流暢性;(5)相似性;(6)領悟力;(7)詞語辨認。計算術前所有患者各項測驗得分的標準差,將每個患者術前得分與術后得分的降分值與該項測驗的標準差相比,若降分值大于或等于一個標準差,則認為該患者該項測驗出現術后認知功能受損。若一個患者術后有兩項或兩項以上測驗出現認知功能受損,則認為該患者出現了術后認知功能障礙。

1.3漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression rating scale for depression,HAMD)為評定工具,內容包括 (1)軀體化(包括精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病和自知力);(2)體質量變化;(3)認知障礙(有罪感、自殺、激越和偏執);(4)晝夜變化;(5)遲緩(抑郁情緒、工作和興趣、遲緩和性狀態);(6)睡眠障礙(入睡困難、睡眠不深和早醒);(7)絕望感(能力減退感、絕望感和自卑感)。測評中大部分項目分無、輕度、中度、重度和極重度5級,評分為0～4分,少數項目分無、輕中度和重度3級,評分為0～2分。測試結束后各項得分之和為患者的抑郁測試總得分(HAMD總分)。全部患者均在術前2～3 d和手術后第7天進行測評。20分＞評分＞8分為抑郁狀態;評分＞20分為肯定抑郁。

1.4統計學處理采用SPSS11.0分析軟件,對收集到的數據進行處理,計量資料用均數±標準差(s)表示,用t檢驗來進行組間和自身顯著性測定。計數資料以百分率 (%)表示,采用χ2檢驗。

表1 術前術后神經心理學試驗結果的比較 (s)

表1 術前術后神經心理學試驗結果的比較 (s)

組別 鐘表測驗(分)積木測驗(分)詞語記憶(個數)言語流暢性(個數)相似性(分)領悟力(分)詞語辨認(個數)術前 3.86±0.43 22.1±4.31 6.10±1.38 33.67±7.59 7.90±0.29 7.01±1.10 19.35±1.08術后 2.49±0.84 11.7±3.91 4.42±1.30 22.12±5.81 4.70±1.72 3.28±2.00 10.55±1.99 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結果

經對248例食管癌患者進行術前和術后的神經心理測驗和抑郁狀態的測驗,結果顯示7項神經心理檢查術前術后均差異有統計學意義,而抑郁狀態檢測差異無統計學意義。

表2 術前和術后抑郁狀態的評價 [例(%)]

3 討論

神經心理學是一門研究腦功能損害行為表現的交叉學科,食管癌患者在全麻下行開胸手術后易出現認知功能障礙和焦慮、抑郁等心理改變。本研究對248例食管癌患者進行認知及抑郁狀態的評價。POCD的診斷需要經過神經心理學測試,評估腦功能的各個方面,如解決問題的能力、信息加工的速度、靈活性和記憶力等。我們從7個方面對食管癌患者進行神經心理學測試,發現術后患者出現明顯的認知功能下降,促發因素包括應激反應、創傷、手術、術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術后低氧血癥、血壓波動以及電解質紊亂等?；颊叽嬖诘幕A疾病如糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦病與其發病關系密切[1-2]。由于食管癌病人多為高齡病人,可能是在神經系統老化的基礎上,由麻醉、手術等外界因素誘發或加重的退行性改變,其發病機制是多種因素的綜合作用。另外,許多麻醉前和麻醉用藥均可引起中樞神經系統多巴胺、乙酰膽堿和兒茶酚胺的變化,進而導致POCD。術后疼痛也有可能是引起POCD的因素之一,因此術后的有效鎮痛可對POCD發生起到預防作用。但是我們用漢密爾頓抑郁量表也從7個方面評價患者的心理狀態后發現,手術并未導致患者抑郁焦慮狀態的加重,提示食管癌患者出現抑郁可能與其知曉病情后對疾病本身的恐懼擔憂相關而與手術的直接創傷無明顯關系。

目前對于POCD的治療還沒有特效藥物,早期的診斷、預防和干預是最好的治療方案。圍麻醉期合理用藥,注意維持足夠高的血壓,保持適當的通氣和氧供,預防和治療低氧血癥及低血壓,維持營養、體液及電解質平衡,調控機體處于生理或接近生理狀態,并能滿足手術操作的需要。對已出現認知功能障礙的患者,可酌情藥物治療以最大限度地降低毒素的激活,提高內源性神經的保護作用機制[3-4]。

對持續存在抑郁狀態的患者,可采用心理干預的方法緩解其焦慮抑郁情緒。心理干預不僅可以改善癌癥患者的情緒狀態、對疾病的認知態度和應對方式,還可以對其免疫功能產生較大影響。王建平等[5]研究發現心理干預可以通過影響機體的神經內分泌活動,繼而改變那些與癌癥發生、發展有關的生理活動,例如提高患者的NK細胞活性,減輕放療中白細胞減少的不良反應等。心理干預的具體方法有情緒支持、社會支持、認知重建、松弛訓練等。我們擬在以后的研究中開展對食管癌患者POCD的預防性治療和心理干預,以最大程度提高患者的生存質量。

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[5]王建平,王慧琳,林文娟,等.放松和意念想象訓練對癌癥病人情緒和生理功能的影響[J].中國腫瘤,2006,15(11):730-733.