依達(dá)拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療進(jìn)展性腦梗死療效分析

薛戰(zhàn)尤 李 禎 剛書成 許 莉 蘇 茜

解放軍第91中心醫(yī)院 焦作 454003

我科于2006-10～2007-10應(yīng)用依達(dá)拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療進(jìn)展性腦梗死30例,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇所有病例均來自于解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者,均為首次發(fā)病,符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],年齡30～75歲,并經(jīng)頭顱CT或M RI證實(shí)為腦梗死,且表現(xiàn)為發(fā)病6～72 h臨床癥狀進(jìn)行性加重,肌力減退2級以上。排除標(biāo)準(zhǔn):心房纖顫,有出血性疾病或出血傾向,嚴(yán)重肝、腎功能不全,血小板計(jì)數(shù)＜100×109個(gè)/L,血壓＞180/100 mmHg(1kPa=7.5 mmHg)。將入選的60例病人,按拋硬幣法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組30例,男17例,女 13例,平均年齡(56.8±6.4)歲:對照組30例,男16例,女14例,平均年齡(58.2±6.8)歲。2組年齡、性別、既往史及治療前神經(jīng)功能缺損評分經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法(1)治療組:依達(dá)拉奉注射液(南京先聲制藥有限公司)30 mg加入生理鹽水100 mL中靜滴,30 min滴完,2次/d,14 d為一療程,低分子肝素鈣(廣東天普制藥有限公司)6150單位皮下注射 1次/d,連用 10 d。(2)對照組:低分子肝素鈣6150單位皮下注射1次/d,用10 d。2組其他常規(guī)治療相同。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查治療前后查超敏C反應(yīng)蛋白、血凝四項(xiàng)、血、尿、糞常規(guī),肝腎功能,心電圖等。

1.4療效判定根據(jù)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中臨床功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)與臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[2],分別于治療前及治療后第28天進(jìn)行評分并判斷治療效果。基本痊愈:功能缺損評分減少90%以上,病殘程度為0級,生活可以自理;顯著進(jìn)步:功能缺損評分減少 46%～90%,病殘程度1～3級,部分生活自理;進(jìn)步:功能缺損評分減少18%～45%;無效:功能缺損評分減少不足 17%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),以a=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較治療組總有效率93.3%,明顯高于對照組70%,經(jīng)檢驗(yàn)有顯著性差異,見表1。

表1 2組病人臨床療效評定 (例)

2.2 2組治療前、后超敏C反應(yīng)蛋白比較見表 2。從表2可以看出治療組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白明顯降低,與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組治療前、后超敏CRP比較 (mg/L)

2.3不良反應(yīng)2組治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能等均無明顯變化,2組各有1例于皮下注射部位出現(xiàn)輕微紫癜,余無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死是指腦缺血發(fā)作后6～72 h神經(jīng)功能障礙癥狀進(jìn)行性加重[3],是急性缺血性腦血管的一個(gè)常見亞型,是臨床醫(yī)師最怕遇到的情況,預(yù)后及致殘程度要比穩(wěn)定型嚴(yán)重的多,國內(nèi)外作者報(bào)道其發(fā)病率占急性腦梗死的12%～42%。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血栓不斷蔓延,使原血管閉塞范圍不斷擴(kuò)大或狹窄程度加重是進(jìn)展性腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制。最近研究認(rèn)為,由于血管的閉塞引起以其支配區(qū)域?yàn)橹行牡哪X血流減少,組織進(jìn)人缺血狀態(tài),從而導(dǎo)致大量自由基釋放,其被認(rèn)為是缺血性腦血管損害的主要因子。在腦組織缺血和再開通時(shí),產(chǎn)生大量的自由基,造成細(xì)胞膜的損害,進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)性的腦組織損害、腦水腫的加重、神經(jīng)細(xì)胞壞死和進(jìn)行性缺血損害。因此,一方面防止血栓繼續(xù)形成,另一方面在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)和改善缺血半暗帶血液循環(huán),清除產(chǎn)生的過多自由基,減少缺血及缺血再灌注損傷,為治療進(jìn)展性腦梗死的有效方法。低分子肝素鈣平均分子量為4 000～6 000,主要成分是D-葡萄糖、胺殘基、葡萄胺,與普通肝素相比,其抗Xa因子作用相同而抗凝血酶FⅡa的活性大大降低,故在抗血栓形成的同時(shí)對凝血系統(tǒng)影響較小,使出血危險(xiǎn)性減少。低分子肝素通過內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)作用導(dǎo)致血液血管內(nèi)皮和組織中的纖溶酶原激活和前列環(huán)素樣物質(zhì)釋放,促進(jìn)內(nèi)源性氨基多糖釋放,作用于纖溶系統(tǒng),使纖溶酶原被激活,轉(zhuǎn)化為纖溶酶,從而有促纖溶作用。同時(shí)可改變血液黏度,促進(jìn)血液流動(dòng),增加血細(xì)胞表面電荷,從而增加抗凝聚和抗血栓作用,預(yù)防新的血栓形成,并且低分子肝素具有生物利用度高、血漿半衰期長等優(yōu)點(diǎn)。因此被中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦為治療進(jìn)展性腦梗死的有效藥物[4]。依達(dá)拉奉,是一種強(qiáng)效的自由基清除劑和抗氧化劑,能抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性,刺激前列腺素的生成,減少炎性介質(zhì)白三烯的生成,降低羥自由基的濃度,縮小缺血半暗帶發(fā)展或梗死的體積,并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,使其恢復(fù)正常,這樣可以盡可能的使梗死面積達(dá)到最小限度。另外作為一種小分子量的自由基清除劑,其血腦屏障穿透率據(jù)估算為60%,靜脈給藥之后可以清除細(xì)胞內(nèi)的有高度細(xì)胞毒性的羥自由基。同時(shí)也不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白的溶解或出血時(shí)間,因而不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)[5]。兩者單獨(dú)應(yīng)用于腦梗死的治療均收到良好效果。因其作用機(jī)制不同,故能從不同環(huán)節(jié)阻止腦梗死進(jìn)一步加重。本組資料顯示,兩者聯(lián)合應(yīng)用于進(jìn)展性腦梗死能明顯改善患者的預(yù)后,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。治療組治療后超敏C反應(yīng)蛋白明顯下降,提示超敏C反應(yīng)蛋白可作為觀察臨床療效的指標(biāo)。2組各有1例于皮下注射部位出現(xiàn)輕微紫癜,其余均未見明顯不良反應(yīng),提示依達(dá)拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性進(jìn)展性腦梗死安全有效,值得臨床推廣。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[3]Barber M,Stott DJ,Langhorne P.An internationally agreed definition of prog ressing stroke[J].Cerebrovasc Disease,2005,41(1):95.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:15.

[5]田中正彥.自由基清除劑-依達(dá)拉奉的藥理學(xué)和臨床研究[J].日藥理志,2002,119:301.

[6]卜淑芳,尹順領(lǐng).依達(dá)拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療進(jìn)展性卒中臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(9):122-123.