高齡老年高血壓病人治療狀態下血壓變化特點及干預對策

賀曉娟,姚依群,李麗麗

高齡老年高血壓病人治療狀態下血壓變化特點及干預對策

賀曉娟,姚依群,李麗麗

高齡老年高血壓病人是高血壓病人中的一個特殊群體,隨著年齡的增長,使原本就存在的各系統老化性失能及廣泛動脈硬化加劇[1],因此其發生心血管事件的風險更高,高血壓是其致殘、致死的重要原因。我科在臨床治療過程中應用24 h動態血壓監測(ABPM)的方法,回顧性分析了9年間高齡老年高血壓病人治療狀態下血壓晝夜變化特點,探討預防對策,為有針對性地開展降低高齡老年高血壓病人病殘率和病死率尋求更多的護理臨床依據。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機抽取2001年7月—2009年7月在本院確診并治療的高血壓病人,均排除繼發性高血壓、惡性腫瘤、瓣膜性心肌病、先天性心臟病等。共入選191例,男167例,女 24例,年齡46歲～95歲。入選病人171例(89.6%)接受正規藥物治療,其中單藥治療占27.5%,兩藥聯合占32.0%,服用3種及以上降壓藥占40.5%。3組間用藥情況采用Fisher確切概率法檢驗,差異無統計學意義(P=0.23)。入選病人均同意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 24 h動態血壓采集采用日本NIHON公司DS-250型監測儀進行全自動血壓監測。測量間隔時間日間為20 min,夜間為30 min。06:00～21:59為白天記錄時間,22:00至次日05:59為夜間記錄時間。血壓監測期間受試者日常活動不限,不停用任何藥物及其他治療。有效測量次數>80%為有效病例。

1.2.2 調查方法 入選病人按年齡分為3組:A組(≥80歲)87例,男 77例,女10例,年齡85.48歲±3.76歲;B組(60歲～79歲)79例,男65例,女 14例,年齡 71.91歲±5.78歲;C組(<60歲)25例,均為男性,年齡 54.04歲±3.99歲。回顧性分析入選者 24 h動態血壓各參數:采集全天平均收縮壓(24 hmSBP)、日間平均收縮壓(dmSBP)、夜間平均收縮壓(nmSBP)、全天平均舒張壓(24 hmDBP)、日間平均舒張壓(dm-DBP)、夜間平均舒張壓(nmDBP)、并計算全天平均脈壓(24 hmPP)、日間平均脈壓(dmPP)、夜間平均脈壓(nmPP)及夜間收縮壓下降率。夜間收縮壓下降率=(白天平均收縮壓-夜間平均收縮壓)/白天平均收縮壓×100%。根據夜間收縮壓下降率將晝夜節律性分為4型:①夜間血壓下降率≥20%定義為超杓型;②下降率為10%～19%為正常杓型;③下降率為0～10%為非杓型;④下降率<0為反杓型。正常健康人血壓的晝夜節律呈兩峰一谷,即血壓有兩高峰在06:00～08:00和15:00～18:00,一個低谷在00:00～03:00,稱正常杓型。

1.2.3 統計學方法 數據處理使用SPSS15.0軟件包。計數資料采用χ2檢驗,計量資料以均數±標準差(±s)表示,兩組間的比較采用LSD-t檢驗,3組間比較采用F檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 24 h動態血壓各參數比較 全天、日間及夜間平均收縮壓3組之間沒有差別;平均舒張壓在全天、日間及夜間(高齡老年病人)A組均明顯低于B組、C組;平均脈壓A組均高于B組、C組,B組高于C組。3組之間兩兩比較P<0.01差異均有統計學意義。見表1。

表1 3組24 h動態血壓各參數比較(±s) mmHg

表1 3組24 h動態血壓各參數比較(±s) mmHg

組別 例數 24 hmSBP dmSBP nmSBP 24 hmDBP dmDBP nmDBP 24 hmPP dmPP nmPP A組 87 121.4±15.0 121.6±14.4 120.2±18.9 62.6±8.21)2)62.6±7.51)2)61.1±8.91)2)58.8±14.91)2)59.0±14.41)2)58.9±16.41)2)B組 79 121.5±14.1 122.9±14.4 116.7±14.4 69.6±9.82) 70.2±10.22)67.0±10.02)51.9±12.52) 52.4±12.92) 49.7±11.92)C組 25 122.9±11.6 125.6±12.4 114.0±11.6 82.0±9.0 83.6±10.2 76.2±8.0 40.9±8.7 42.0±8.5 37.8±9.6 F值 0.11 0.79 1.79 47.19 55.81 27.52 18.95 17.35 25.13 P 0.91 0.45 0.17 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01與B組比較,1)P<0.01;與C組比較,2)P<0.01。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 24 h血壓晝夜節律分型情況比較 A組主要表現為非杓型和反杓型,杓型只占12.6%;B組也主要為非杓型和反杓型,但杓型比例大于A組,C組杓型血壓占40.0%,A組晝夜節律異常(反杓型、非杓型)的發生率明顯高于B組、C組(χ2=15.53,P=0.017),差異有統計學意義。見表2。

表2 血壓晝夜節律分型情況比較 例(%)

2.3 舒張壓最小值情況 A組病人白天、夜間舒張壓最小值<60 mmHg的發生率均明顯高于B組、C組,B組高于C組(P<0.01),差異有統計學意義。見表3。

表3 日間、夜間舒張壓最小值比較 例(%)

3 討論

明確高齡老年高血壓病人治療狀態下血壓變化特點,有助于指導臨床有針對性地在控制血壓的前提下注意更好的兼顧舒張壓過低及晝夜節律異常的糾正,達到防止高齡老年高血壓病人發生心腦血管事件的目的。高齡老年病人的預期壽命較短,且是非高血壓相關原因死亡的高危人群。在早期的高血壓試驗中通常將這類人群除外。而近年將其納入臨床觀察研究者逐漸增多。研究表明,2/3的高齡老人患有高血壓[2]。除具有老年高血壓的一些特點外,高齡老年高血壓也有其自身特點。本文回顧性分析了高齡老年(≥80歲)高血壓病人治療狀態下24 h動態血壓監測結果,并與老年(60歲～79歲)及中年(<60歲)高血壓病人治療中進行對照。結果顯示,高齡老年組病人血壓控制良好,但與老年組相比,平均舒張壓更低,平均脈壓更大,血壓晝夜節律異常的發生率更高。另外,舒張壓<60 mmHg的發生率也明顯高于老年和中年組。本組高齡老年病人平均脈壓的增大主要來源于平均收縮壓在治療狀態下沒有隨年齡增加而增加,平均舒張壓隨年齡增加而降低,因此治療狀態下高齡病人控制血壓更應個體化、及時化,即針對不同病人選擇合適的降壓藥,注意平穩降壓的同時發現血壓過低及時調整用藥或用量。近年來,大規模臨床試驗和流行病學研究證實,脈壓是心血管事件危險性強有力的預測因子,特別是在高齡老年人群中[3]。Syst-Eur亞組分析顯示,高齡老年高血壓病人夜間收縮壓波動大是發生卒中的獨立危險因子[4]。高齡老年高血壓研究(hypertention in the very elderly trial,HYVET)是國際第一個證實對80歲以上高齡高血壓病人進行降壓治療,不但明顯減少卒中,而且顯著降低總死亡率的大規模隨機臨床試驗[5];同時HYVET試驗提示降壓目標值為150/80 mmHg可以明顯獲益;其最終結果顯示:對高齡老年高血壓病人進行降壓干預可使病死率降低21%,腦卒中發生率降低30%,致命的腦卒中發生率顯著降低39%,致死性和非致死性心力衰竭降低64%,心血管事件發生率降低34%。

2007歐洲高血壓防治指南[6]指出:對已接受降壓治療且耐受良好的高齡高血壓病人沒有任何理由停止降壓藥。Staessen等[7]通過對比年齡在10歲～99歲之間的4 765例血壓正常者和2 565例高血壓病人的血壓特點,發現正常人血壓存在日高夜低的生理節律,并隨著年齡增加這種節律逐漸弱化,到80歲以上83.3%的老人喪失了其被稱為Dippers型(杓型)的正常血壓節律。本研究也顯示,高齡病人24 h動態血壓晝夜節律異常的發生率明顯高于老年組及中年組。這種晝夜節律異常更增加了心腦血管事件發生的危險。通過本組研究高齡老年高血壓病人治療狀態下血壓變化特點,有利于及時結合病人個體情況在治療中注意平穩降壓,避免過度治療,減少血壓波動,保持血壓晝夜節律,有效抑制血壓的晨峰現象,以減少高血壓靶器官的亞臨床損害和心腦血管事件的發生率。

4 干預對策

干預對策主要包括藥物治療和非藥物治療兩個方面。

4.1 藥物治療 原則:主張應盡早小劑量聯合用藥治療,一般不主張超常規加量;在盡早長期控制達標的基礎上,兼顧靶器官保護和對并發癥的益處;最大限度避免藥物不良反應;提倡長效制劑,減少血壓波動;考慮藥物價格和病人的經濟狀況,提高服藥依從性。護理干預主要包括運用高血壓的時間治療學理論進行擇時用藥、注意藥物治療的觀察以及如何提高病人服藥依從性等。高血壓的時間治療學就是選擇合適的藥物及給藥時間,使降壓藥物作用效應與高血壓發生的節律一致,并能24 h全程穩定地控制血壓,減少血壓的變異性,從而減輕靶器官損害,避免心腦血管疾病的發生[8]。本研究提示:高齡老年高血壓病人的降壓目標值應個體化,對于病程較長、年齡較大、心血管危險因素較多或有心血管并發癥的高血壓病病人,尤其是舒張壓過低,<60 mmHg者實施降壓時需謹慎,以防止過度降壓出現嚴重的不良反應和后果。梁玉俊[9]應用時間護理對260例高血壓病人治療進行干預,根據血壓晝夜波動節律調整服藥時間,觀察用藥療效及服藥依從性,治療1年,效果良好,血壓達標率89.2%。

4.2 非藥物干預 無論高齡老年高血壓病人血壓處于什么水平,都應鼓勵其進行非藥物治療。非藥物治療是指對行為和生活方式的優化,包括戒煙、減輕體重、減少過多的乙醇攝入、適量的規律運動、增加蔬菜和低糖水果的攝入、減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪含量、減輕精神壓力、保持心理平衡[10]。合理的非藥物治療可以使收縮壓下降10 mmHg～15 mmHg。通常高齡老年高血壓病人對食鹽敏感性較高,故減鹽療法多有效;適量的有氧運動對于高齡老年病人改善高血壓有效。因此,在臨床實際工作中,對于高齡老年高血壓病人不但要重視規范化降壓治療,更要強調個體化降壓,綜合分析并進行多重危險因素干預,同時注重生活方式的干預,使病人受益才是最佳的治療方案。

[1] 趙鑫,曲毅,方寧遠.高齡老年高血壓的臨床研究進展[J].心血管病學進展,2009,30(1):50-53.

[2] de Craen AJ,Gussekloo J,T eng YK,et al.Prevalence of five common clinical abnormalities in very elderly people:Population based cross sectional study[J].BMJ,2003,327(7407):131-132.

[3] Nawrot TS,Staessen JA,ThijsL,et al.Should pulse pressure become part of the framingham risk score[J].Human Hypertens,2004,18(4):279-286.

[4] Pringle E,Phillips C,Thijs L,et al.Systolic blood pressure variability as a risk factor for stroke and cardiovascular mortality in the elderly hypertensive population[J].Hypertens,2003,21(12):2251-2257.

[5] Beckett NS,Peters R,Fletcher AE,et al.T reatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J].N Engl J M ed,2008,358(18):1887-1898.

[6] Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,et al.2007 Guidelines fo r the management of arterial hypertension:The task force for the management of arterial hypertention of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].J Hypertens,2007,25:1105-1187.

[7] Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly:Meta-analysis of outcome trials[J].Lancet,2000,355(9207):865-872.

[8] 王文華,朱愛萍.高血壓的時間治療學[J].臨床薈萃,2005,20(17):1016-1017.

[9] 梁玉俊.時間護理干預對高血壓病人用藥療效影響的研究[J].護理研究,2009,23(5B):1263-1264.

[10] 秦顯美.護理干預對老年單純性收縮期高血壓藥物治療效果的影響[J].全科護理,2009,7(8B):2084-2085.

(本文編輯 孫玉梅)

Characteristics of blood pressure fluctuation of senile patients with hypertensive disease under treatment and intervention measures for them

He Xiaojuan,Yao Yiqun,Li Lili
(General Hospital of Beijing Military Region of PLA,Beijing 100700 China)

1009-6493(2010)6A-1471-02

賀曉娟(1973—),女,湖北省黃岡人,主管護師,本科,從事老年臨床護理工作,工作單位:100700,中國人民解放軍北京軍區總醫院;姚依群、李麗麗工作單位:100700,中國人民解放軍北京軍區總醫院。

2009-12-25;

2010-05-11)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.032