“雙C”方案在難治性糖尿病病人血糖控制中的應用及護理

吳 翊,趙榮芳,鄭海燕

“雙C”方案在難治性糖尿病病人血糖控制中的應用及護理

吳 翊,趙榮芳,鄭海燕

動態血糖監測系統(continuous glucose monitoring system,CGMS)是近年來出現的一種連續式動態血糖監測手段。應用CGMS可提供動態的24 h持續監測,能更好地為病人提供血糖水平的信息[1],并可以盡早協助醫生分析得到不同病人的自身血糖波動特點,針對性設計個體化的胰島素強化治療方案和護理措施,從而更有利于糖尿病病人的血糖控制在接近正常水平,延緩糖尿病慢性并發癥的發生發展。我院運用CGMS和胰島素皮下持續輸注系統(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)組成的“雙C”方案對 24例血糖波動變化大、難治性、脆性糖尿病病人進行臨床觀察,收到滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月—2009年8月在我院內分泌科住院的血糖控制不良的糖尿病病人24例,其中男15例,女9例,年齡40.7歲±5.4歲,體重指數為22.3 kg/m2±4.6 kg/m2。均符合為1999年WHO糖尿病診斷標準,1型糖尿病9例,2型糖尿病15例。病例入選標準：①晨空腹血糖日差變動>5.55 mmol/L;②不能預期的低血糖發作;③反復、頻繁出現尿酮體陽性;④日內血糖變動>11.1 mmol/L。除外糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥以及感染等應激情況,無嚴重心、肝、腎、腦等并發癥,非妊娠或哺乳期婦女。入院前使用胰島素多次注射者17例,使用胰島素泵治療者7例,其中加用口服降糖藥者13例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 病人入院后繼續原治療方案,并采用CGMS(美國美敦力公司生產的MiniMed動態血糖監測系統)監測全天血糖變化,觀察24 h后再統一選用美國美敦力MiniMed公司生產的507C胰島素泵治療,胰島素選用美國禮來公司生產的優泌樂,起始劑量參考原治療方案的胰島素劑量。動態血糖監測同時每天需至少4次用美國強生血糖儀測指端毛細血管血糖,并輸入至CGMS。繼續監測全天血糖變化3 d,每天下載1次數據,調整治療方案。3 d后拔出探頭,經信息提取器將數據下載到計算機,通過分析軟件進行數據分析,可獲取每日血糖波動的曲線圖。

1.2.2 護理措施

1.2.2.1 心理護理及健康教育 治療前護士向病人講解應用CGMS和胰島素泵的作用、優越性、必要性、安全性和方便性,并介紹相關注意事項,如注意日常生活狀態下儀器的保養,妥善放置記錄器及電纜,防止探頭脫離,洗澡時避免各部件受潮,不進行X線、CT、M RI等影像學檢查,出現問題及時與醫護人員聯系,不必刻意減少進食量或加大運動量,以使其結果更客觀、真實,發生故障報警時及時與醫護人員聯系等。適當的護理和教育可以使病人消除顧慮,保持情緒穩定,積極配合治療,參與CGMS和胰島素泵的管理,提高治療效果。

1.2.2.2 CGMS及胰島素泵安置的護理 安置前CGMS感應探頭應在0℃～4℃的冰箱內貯存,從冰箱取出的感應探頭應在室溫放置30 min后才可以使用,以便恢復葡萄糖氧化酶的活性。安裝時取平臥位,清潔病人腹部,選擇距臍部兩側5 cm,避開系腰帶處做穿刺,選用助針器進針并妥善固定。安裝結束后觀察記錄器電流信號(ISIG)數值,如果電流值>10 nA而且相對穩定,進行1 h的初始化結束后輸入第一個指端毛細血管血糖進行校準;如果電流<10 nA或者急劇變化,需進行電纜和記錄器功能檢查。動態血糖監測過程中每天需至少檢測4次指端毛細血管血糖,并輸入至CGMS。幫助病人準確及時輸入生活事件(進餐、運動、服藥、注射、睡眠、低血糖反應等)在 CGMS記錄儀內。常見報警及故障的處理,每日定時從電腦下載血糖變化數據資料,記錄觀察護理結果,并及時報告醫生掌握其血糖譜變化規律,指導調整用藥。胰島素泵治療前使病人詳細了解胰島素泵的工作原理、使用方法、注意事項及出現警報時的處理方法。將優泌樂提前15 min從冰箱取出,置于室溫中。根據醫囑分段設置好基礎率參數,三餐前根據醫囑大劑量輸注。選擇病人中腹部避開臍部、瘢痕及系腰帶處作為輸注部位,繃緊皮膚,按下開關,垂直進針,拔出引導針,用3M敷貼固定后將泵掛于皮帶或褲腰上。置泵后,指導病人及家屬掌握胰島素泵的使用技術;每日仔細檢查病人輸注部位有無紅腫、出血和輸注管路有無脫落及堵塞,每3 d～5 d應更換1次輸注部位。

1.2.3 觀察指標 用美國強生血糖儀測指端毛細血管血糖,觀察全天動態血糖變化,包括空腹血糖、三餐后2 h血糖、23：00和03：00血糖;記錄血糖漂移情況,包括平均血糖值(MBG)、平均血糖波動幅度(MAGE,以波動峰值到谷值的方法計算)、血糖漂移所占的時間百分比;記錄低血糖(<2.8 mmol/L)次數等。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS for Windows 11.5統計軟件包進行統計分析,數據以均數±標準差(±s)表示,治療前后結果比較采用t檢驗,檢驗水準：α<0.05。

2 結果

24例病人通過宣教和護理均順利完成“雙C”方案,治療期間均未發生穿刺部位紅腫、出血以及報警和脫落事件,病人的日常活動基本不受影響,CGMS檢查及胰島素泵的治療數據完整可靠。

2.1 血糖控制情況(見表1)

表1 胰島素泵治療前后全天血糖控制情況(n=24) mmol/L

2.2 血糖漂移情況與低血糖情況 血糖漂移所占的時間百分比低于治療前[44%(19%～79%)比17%(0%～34%),P<0.05]。胰島素泵治療前病人一日出現低血糖事件59.30次±3.20次,而使用指端毛細血管血糖監測僅發現33.40次±2.22次;胰島素泵治療3 d后病人一日出現低血糖事件34.10±2.47次,顯著低于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 胰島素泵治療前后血糖漂移情況和低血糖發生次數(n=24)

3 討論

糖尿病控制與并發癥試驗(DCCT)研究表明,良好的血糖控制能降低糖尿病慢性并發癥的危險[2]。但近年研究發現,強化降糖治療使低血糖發生率顯著增高,對于病程較長且胰島素分泌嚴重障礙的難治性、脆性糖尿病病人而言,由于存在升糖調節障礙及中樞神經介導的交感神經對低血糖反應的缺陷性,更易發生潛在危害性更大的無癥狀低血糖,增加糖尿病病人尤其是老年病人的心腦血管事件的危險性和病死率[3]。因此,在強化控制血糖的同時,又能及時發現、糾正低血糖的發生是面臨的重要難點。

眾多研究認為,糖尿病的預后及慢性并發癥的發生和發展不僅與整體血糖控制水平密切相關,也與血糖波動性密切相關[4-6]。血糖波動性越大,糖尿病慢性并發癥的發生率越高、預后越差。傳統的血糖監測是通過一日5個～8個時點的指端毛細血管血糖來反映病人全天的血糖波動狀況存在的缺點[7]：①每次采血的痛苦使病人依從性下降;②易疏漏無癥狀低血糖;③該檢測方法測定的是瞬時的、靜態的血糖值,不能測出24 h血糖波動的全貌,有片面性。由于1 d內血糖水平是時刻變化的,它不可能探查到機體血糖漂移變化的細節及波動趨勢,不能提供充足的信息,因而不能客觀反映全天的血糖波動特點。而CGMS持續測定受試者組織細胞間液中葡萄糖濃度,能每24 h記錄288個血糖值,可以動態地反映血糖水平的漂移變化[1]。在臨床持續使用3 d,并根據需要隨時下載,可以描繪出全天血糖漂移變化的細節、血糖變化的規律,能及時發現血糖漂移的幅度及頻率,發現無癥狀低血糖和不知的高血糖,能顯示某一特定時間段的平均血糖,更為詳細地反映糖代謝情況,幫助我們了解常規檢測點以外的血糖波動情況,為及時指導用藥、有效減少血糖波動[8,9]。研究證實,CGMS監測結果與傳統血糖監測結果之間有良好相關性[10],因此應用CGMS評估糖尿病病人血糖波動具有重要的臨床意義。

胰島素泵在微型計算機調控下模擬人體胰島β細胞脈沖式的生理性基礎胰島素分泌模式和進餐時胰島素快速大量分泌,改善第一時相胰島素分泌,縮短高血糖控制時間,更快清除高糖毒性,能使全天血糖控制在正常水平,是行之有效的胰島素強化治療手段[11]。將CGMS用于胰島素泵調節中將更能獲取病人全面的血糖信息,更加科學有效地調節胰島素泵。在使用胰島素泵前通過CGMS連續的監測,逐漸找到了血糖波動的特點,制訂個體化的基礎率與餐前量。使用胰島素泵后根據每日的血糖波動進一步調整。

本研究顯示：根據治療前病人的血糖波動曲線,設置個體化的胰島素泵治療方案和護理措施,能有效地降低糖尿病病人餐前、餐后血糖,同時治療周期短,使用安全方便,及時發現和糾正低血糖反應。因此,在采取適當的護理措施基礎上,CGMS與胰島素泵在臨床上聯合應用能減少血糖波動及低血糖發生,全面改善糖代謝。

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Application of“Double C” scheme for blood glucose control of patients with intractable diabetes and nursing care of them

Wu Yi,Zhao Rongfang,Zheng Haiyan
(Second People's Hospital of Huai'an City Jiangsu Province,Jiangsu 223002 China)

[目的]探討動態血糖檢測系統和胰島素泵皮下持續輸注系統組成的“雙C”方案在難治性糖尿病病人血糖控制中的臨床效果和護理經驗。[方法]對24例血糖波動大、難治性糖尿病病人先進行24 h動態血糖監測,再使用胰島素泵皮下持續輸注控制血糖,同時采取相應的護理措施,使用動態血糖檢測系統評估胰島素泵治療前后的血糖情況。[結果]接受胰島素泵治療3 d后病人的空腹血糖、三餐后血糖、23：00血糖明顯低于治療前(P<0.05);病人的平均血糖值(MBG)、平均血糖波動幅度(M AGE)顯著低于治療前(P<0.05),血糖漂移(血糖>11.1mmol/L)所占時間百分比低于治療前(44%比17%,P<0.05),出現低血糖事件34.10次±2.47次,也顯著低于治療前59.30次±3.22次(P<0.05)。[結論]在采取適當的護理措施基礎上,動態血糖檢測系統與胰島素皮下持續輸注聯合應用的“雙C”方案能有效控制血糖。

糖尿病;動態血糖監測系統;胰島素皮下持續輸注;護理

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.012

1009-6493(2010)6A-1439-03

吳翊(1986—),女,江蘇省淮安人,護師,大專,從事內分泌科護理工作,工作單位：223002,江蘇省淮安市第二人民醫院;趙榮芳(通訊作者)、鄭海燕工作單位：223002,江蘇省淮安市第二人民醫院。

2009-10-09;

2010-03-16)

(本文編輯 孫玉梅)