腭裂患兒術后語音障礙的綜合護理干預

賈麗琴,張亞軍,楊艷紅,趙 岳

腭裂患兒術后語音障礙的綜合護理干預

賈麗琴,張亞軍,楊艷紅,趙 岳

[目的]探討綜合護理干預方法與單純語音干預方法治療腭裂患兒術后語音障礙的臨床效果。[方法]將腭裂術后存在語音障礙的患兒40例隨機分為兩組,每組20例,綜合組采用綜合護理干預方法,單純組采用單純護理干預方法。分別于干預前及干預后1個月、2個月、3個月采用“漢語語音清晰度測試字表”評價兩組語音清晰度,并進行組內與組間比較。[結果]兩組病人干預后語音清晰度均有改善;兩組間在干預1個月后比較差異無統計學意義;在干預2個月、3個月后比較,差異有統計學意義(P<0.05),綜合組患兒語音清晰度改善情況優于單純組。[結論]綜合性護理干預模式能有效改善病人的語音障礙,提高治療效果。

腭裂;語音障礙;綜合護理干預;語音清晰度

腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形之一,腭裂語音是其主要癥狀,盡管通過手術可以關閉腭部裂隙、恢復其局部正常的解剖結構,但腭裂語音并不是隨著病人畸形的修復治愈而完全消失,仍有30%～50%的病人存在不同程度的語音障礙,給病人身心健康及成長帶來了極大的負面影響,也極大地影響了病人的生活質量[1-5]。目前,我國語音治療還處于起步階段,僅在少數大學的附屬醫院中開展,能在語音中心接受系統治療的患兒數量有限,對父母進行系統語音干預更是缺少報道,而有文獻顯示：由于父母對語音知識的缺乏和對訓練方法盲目而不系統,有相當部分的腭裂患兒術后存在嚴重的發音異常[6]。所以,為了發揮父母在患兒語音訓練中的重要作用,本研究在對患兒進行語音干預的基礎上,同時對其父母進行系統護理干預,通過前瞻性的對比研究,來探討對腭裂術后語音障礙患兒進行綜合護理干預的效果,為臨床更好更有效地開展語音訓練提供參考依據。

1 研究對象

選取2006年8月—2009年2月在我院就診的腭裂術后或腭裂二期咽成形術后的患兒40例,納入標準：①腭裂術后語音障礙患兒;②年齡4歲～12歲,能夠配合訓練;③無重度咬合畸形;④無舌系帶過短;⑤無智力缺陷及聽力缺陷,會說普通話,無嚴重的地方口音;⑥術后無口鼻瘺、無腭裂穿孔及其他全身疾患。根據納入標準將患兒隨機分為綜合組和單純組,每組20例,其中綜合組男11例,女9例;單純組男 12例,女 8例。兩組病人在年齡、性別、父母文化程度等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 干預方法 單純組采用單純對患兒進行護理干預方法;綜合組在對患兒進行干預的同時也對其父母進行干預。

2.1.1 對患兒的護理干預

2.1.1.1 構音器官的訓練 根據錯誤發音的類型進行口顏面構音器官的運動訓練。包括唇肌和舌肌的運動。①舌肌運動：包括伸舌、縮舌、頂舌、彈舌等運動來練習舌的靈活性、增加舌尖肌肉強度和彈性以及協調性。②唇肌運動：輕松閉唇,張口至最大限度,同時向外呼氣至呼氣末,輕松閉唇,同時吸氣;輕松閉唇,上下牙齒正常咬合,舌尖抵下齒,雙唇向兩側平展,同時發出持續的“衣”音,氣流無法控制時回到閉唇狀態,同時吸氣。唇力度的訓練：舌外伸、舔左右嘴唇外側及上下嘴唇外側,卷舌,下頜張開、閉合訓練等。

2.1.1.2 腭咽閉合功能的訓練 目的是為改善腭部肌肉知覺及運動功能。①中指指腹按摩手術瘢痕區及冰凍刺激軟腭促進瘢痕軟化,增加軟腭的長度。②抬高軟腭,使懸雍垂與咽后壁接觸：練習發“啊”音,打哈欠,發音時雙臂伸直用力推前面的桌子。③增加口腔內氣壓的練習：深吸氣將空氣慢慢吸入口腔,使口腔內貯滿空氣,在口腔的氣壓增加到最大時閉緊雙唇,然后開啟口唇用力將氣流噴出。開始時可用手捏緊鼻孔練習,有效后再放開手練習。

2.1.1.3 增強節制呼氣功能訓練,改善言語呼吸功能 包括用力呼氣訓練、緩慢呼氣訓練、最長聲時訓練、呼氣發聲訓練、停頓換氣訓練等。為了增加訓練興趣,在訓練過程中可穿插吹水泡、吹口琴、鼓腮等方式進行交替練習。

2.1.1.4 發音訓練 首先根據患兒的不同年齡及語齡制訂計劃,治療原則是由簡單到復雜,音素※音節※詞組※句子,雙唇音※舌背音※舌面前音,鼻音※塞音※擦音※塞擦音。然后根據發音異常類型分別以發音部位和發音方式的建立來矯正各類輔音發音錯誤。方法如下：采用圖示、示范、照鏡子、觸摸等方法了解正確的發音部位;采用誘導法、歸類法、遞進法、比較法、拼音法、糾錯法等方法[7]建立正確的發音方式。在患兒掌握單音后可進行單詞和語句的訓練并逐漸加長句子和加快速度,可練習唱歌、讀報和朗誦。

2.1.1.5 訓練形式 患兒強化訓練15 d后,改為每周1次或2次持續3個月,每次訓練時間0.5 h～1.0 h。患兒訓練時由父親或母親陪伴,根據訓練情況布置家庭訓練任務,并且進行錄音反饋。

2.1.1.6 健康教育 通過自我認同和系統脫敏的心理康復方法,使患兒認識到自己是正常人,說的話是正確的。系統脫敏主要通過逐步的心理行為鍛煉并結合發音,使患兒克服自卑、樹立自信,培養正常的社交方式,包括唱歌、講故事、公眾面前發言、購物等。

2.1.2 對患兒父母的干預

2.1.2.1 對患兒父母的健康教育 在為患兒進行語音干預同時,即對其父母相關知識的宣教,對訓練方法、技巧以及訓練事項進行指導,同時采用聚焦解決模式給予心理干預,消除其悲觀情緒,增強信心。

2.1.2.2 評估干預效果 在訓練前后對患兒父母的語音相關知識、訓練技巧、心理狀態進行評估。

2.2 評估方法與標準 分別于干預前及干預后1個月、2個月、3個月評價兩組患兒的語音清晰度。

語音清晰度評價方法根據“漢語語音清晰度測試表2”[8],由3名長期從事腭裂臨床工作的專業人員對其進行發音進行判聽,計算清晰度的平均值。語音清晰度=念對字總數/字表字總數×100%。

2.3 統計學方法 使用SPSS14.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差±s)表示,組間比較采用重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果(見表 1)

表1 兩組不同時間點的語音清晰度比較(±s) %

表1 兩組不同時間點的語音清晰度比較(±s) %

組別 例數 干預前 干預后1個月 干預后2個月 干預后3個月綜合組 20 38.24±9.85 56.30±10.49 78.01±8.70 90.49±6.07單純組 20 39.71±12.39 50.47±12.50 61.50±10.41 75.97±6.88 F值 -0.172 2.555 29.603 50.117 P 0.680 0.118 <0.01 <0.01注：組內干預前后比較,P均<0.05。

4 討論

綜合組和單純組干預前患兒語音清晰度比較,差異無統計學意義,說明在干預前兩組具有可比性。在干預后,兩組組內語音清晰度比較差異均有統計學意義;干預1個月時兩組患兒語音的清晰度比較,差異無統計學意義,而在干預2個月時兩組患兒的語音清晰度比較差異有統計學意義,干預3個月時兩組患兒語音的清晰度比較差異也有統計學意義,可見在干預2個月、3個月綜合組患兒的語音清晰度要高于單純組,綜合護理干預的效果要優于單純干預的效果。研究結果顯示,兩組患兒的語音清晰度有隨時間變化的趨勢,說明兩組干預均有效;但在干預后的不同時間點兩組患兒的語音清晰度比較,差異也有統計學意義,提示綜合組患兒語音清晰度增加的幅度較大,尤其在干預后 2個月、3個月變化明顯,說明在相同的時間內綜合護理干預效果優于單純組。

4.1 腭裂術后語音干預的意義 兒童語言發育的最重要的階段是2歲～5歲,最快階段是0歲～3歲,這個階段使患兒達到理想的腭咽閉合并進行語音訓練,將對患兒發育起著至關重要的作用。國內外許多臨床研究也均證實了早期手術,尤其是對6個月大時手術的病人,腭咽功能及術后語音清晰度顯著高于1周歲以后手術的病人[9]且不出現代償性發音障礙。彭兆偉等[10]也認為,手術年齡越小,恢復功能越好。但在國內有相當多的病人由于各種原因既不能早期(2歲前)實施手術,也沒有獲得有效的語音訓練,于是在術前語言發育過程中已經形成了一系列的代償性的發音習慣,成為固定的神經肌肉運動模式融入語言系統中,從而決定了單純的手術治療難以完全糾正腭裂帶來的語言障礙問題。而且語音研究已經證明,良好的腭咽閉合功能不是正常語音產生的唯一條件,唇、舌、牙齒等口腔器官的協調運動以及對口腔氣流的精確控制也是正常語音產生的重要條件[11-13]。本研究對象均為邊遠地區的患兒,由于患兒家長對腭裂知識缺乏和經濟困難等原因,使腭裂患兒不能及時得到手術修復,術后也不能得到連續規范的語音干預,結果顯示腭裂病人術后語音障礙的發生率為100%,主要原因為不良代償發音習慣而引起的功能性語音障礙,主要表現為聲門停頓音(又叫聲門爆破音)30例,腭化音24例,側化構音18例,舌前音化9例,舌后音化6例,輔音省略 24例,塞音化10例,塞擦音化16例,舌后音化鼻腔構音14例,其中32例患兒多項異常。其次為結構性發音不清,表現為鼻漏氣、過重鼻音,韻母、聲母均可發生,因此術后行語音干預具有重要的現實意義,語音干預的主要目的就是使患兒掌握正確發音方法和規律消除不良的發音習慣,從而形成正確的發音模式,建立正確語音[14]。

4.2 語音干預時機的選擇 一般認為,腭裂術后只要恢復了正常的腭咽閉合功能,又無其他發音器官結構缺陷及明顯聽力、智力障礙者,語音干預開始的時間越早越好。關于腭裂病人術后何時開始進行語音干預,國外報道,首次術后2個月～3個月后進行較為合適[15],在干預前自行加強軟腭功能訓練。而漢語在構音等方面與其他語種間存在明顯區別,因此很難將國外的有關語音訓練經驗照搬到我國。由于腭裂修補術所造成的腭部傷口需在15 d～30 d內愈合,因此本研究從術后20 d即開始腭咽功能與發音器官的訓練,使患兒盡早開始學習運用軟腭及咽部肌肉以適應新情況,努力達到腭咽閉合狀態,在術后1個月即腭部傷口完全愈合后進行正式的語音訓練,從而糾正腭裂術后病人的代償性發音習慣,使語音清晰度盡可能提高到正常水平。本研究結果與陳衛民等[16]的研究一致。

4.3 綜合護理干預的效果及原因分析

對于腭裂術后存在語音障礙的患兒,在語音干預中語音師是組織者、技術指導者,而患兒父母與患兒朝夕相處,對患兒語音的糾正是最直接、最持久、最可靠的,他們可以利用一切跟孩子在一起的機會,利用系統科學規范的知識和方法幫助患兒堅持言語訓練,所以對患兒的語音恢復不僅要依靠患兒、語音師,家長也起著至關重要的作用。

本組研究結果顯示,兩組患兒的語音清晰度在干預后均有改善,也有隨時間變化的趨勢,但是隨著時間的延長,兩組患兒語音清晰度的變化趨勢差異有統計學意義,綜合組患兒評分高于單純組,提示綜合護理干預更為有效。分析可能與以下因素有關：①患兒父母對腭裂語音知識的掌握程度：Hardin[17]認為,父母獲得有關語音方面的知識有助于減輕腭裂病人語音不清的問題。但在國內由于患兒家長對腭裂語音干預知識的缺乏和對腭裂解剖認識不夠,所以干預是盲目而不系統的,有相當部分的腭裂病人術后存在嚴重發音異常[6]。本研究40例患兒中有36例患兒的父母表示對如何進行語音干預的知識一無所知,所以綜合組在對患兒進行語音干預的基礎上同時對其父母進行語音知識的宣教,使其父母獲得相關的語音知識,并且在每次訓練前對患兒父母的掌握情況進行評估。②患兒父母掌握正確的語音訓練技巧：綜合組在每次對患兒進行語音訓練同時循序漸進地教給患兒父母正確的發音技巧、注意事項以及正確的辨聽聽力,使他們在監督患兒訓練時正確地指導患兒,并且每次訓練前對其掌握情況進行評估。結果顯示,1個月時綜合組與單純組患兒語音清晰度相比雖均有所提高,但組間比較無統計學意義,是因為對綜合組患兒父母雖進行了干預,但其父母在1個月內沒有重視以致不能正確掌握方法。通過反復對患兒父母進行講解、指導,讓其認識他們在語音訓練中的重要性,從而提高其依從性[18],結果在干預2個月、3個月時綜合組患兒語音清晰度改善情況明顯優于單純組,而單純組不僅弱于綜合組,并且有8例出現并發癥,主要為腭化音和側化音。③有效的心理干預：根據Erikson的心理社會發展學說,兒童期人格正在形成,對外界的反應敏感[19]。由于腭裂患兒先天身體缺陷,所以患兒及父母存在著明顯的心理壓力和心理問題。主要表現為：腭裂患兒行為上出現交往不良及敵對性和強迫性等,心理狀況表現為驚恐、廣泛性焦慮、社交恐懼癥和學校恐懼癥等;患兒父母存在著程度不同的抑郁、焦慮和恐怖等心理問題[20,21],所以腭裂患兒語音恢復與患兒及其家屬的心理調整和適應也是密切相關的。本研究組患兒及父母均存在不同程度的心理問題,所以通過對患兒及父母心理的全面評估,對患兒采用系統脫敏的心理康復方法在不同時期給予不同的心理指導,同時對其父母采用聚焦解決模式給予心理指導,減輕他們的心理壓力,建立良好的親子關系,更好地配合語音師做好語音訓練,使語音訓練更有效,使人格向健康方向發展。本研究結果顯示,患兒健康心理和其父母積極的態度能有效地縮短患兒語音清晰度的改善時間。④患兒自身正確的辨聽能力：本研究患兒在家中練習時讓其進行錄音反饋,讓其分辨出發音不準的部分并不斷進行糾正,有助于增強語音干預的有效性,綜合組患兒在父母指導下進行的錄音反饋對比單純組取得了較好的效果。

4.4 建議 為保證患兒及父母在訓練中的連續性,語音師在進行宣教時應注意：①在語音訓練前即向患兒父母講解練習的長期性和艱巨性,讓其有充分的思想準備而更好配合語音師。②患兒家屬在訓練過程中會出現急于求成的普遍心理,需要告知其訓練應循序漸進的原則,應該嚴格按計劃進行,以保證效果。

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Comprehensive nursing intervention in cleft palate children with postoperative voice disorders

Jia Liqin,Zhang Yajun,Yang Yanhong,et al
(Affiliated Hospital of Chifeng College,Neimenggu 024000 China)

Objective：To probe into clinical effect of comprehensive nursing intervention method and simple speech sound intervention method to treat cleft palate children with postoperative voice disorders.Methods：A total of 40 cleft palate children with postoperative voice disorders were divided into two groups,20 cases each.Patients of comprehensive intervention group were given comprehensive nursing intervention.Patients of simple group were given simple nursing intervention.Voice definitions of all patients were evaluated by adopting “Chinese voice definition testing words table” before intervention and 1 month,2 months,3 months after intervention respectively.And the two group cases were compared statistically.Results：Voice definitions of two group patients were improved after intervention.In terms of voice definition,there was no statistical significant difference between two groups at one month after intervention.However,there were statistical significant differences in terms of voice definition between two groups at two and three months after intervention(P<0.05).The improvement of voice definition in comprehensive intervention group children was better than that in simple group cases.Conclusion：Comprehensive nursing intervention model could effectively improve the voice definition of voice disorder patients,and enhance treatment effect for them.

cleft palate;voice disorder;comprehensive nursing intervention;voice definition

R473.76

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.014

1009-6493(2010)2A-0314-04

賈麗琴(1974—),女,內蒙古自治區巴彥淖爾人,護士長,主管護師,碩士在讀,從事口腔頜面外科護理研究,工作單位：024000,赤峰學院附屬醫院;張亞軍工作單位：024000,赤峰學院附屬醫院;楊艷紅工作單位：024000,赤峰學院;趙岳(通訊作者)工作單位：300070,天津醫科大學護理學院。

2009-10-13;

2010-01-16)

(本文編輯 孫玉梅)