無創正壓通氣在肺功能中重度損害患者開胸手術后的應用

陳劍 李根水 周新濤 杜少鳴 劉建

(安徽醫科大學附屬安慶醫院心胸外科,安徽 安慶 246003)

肺功能中重度損害患者開胸手術后有較高的心肺并發癥發生率,圍手術期的處理尤其重要。我院自2006年以來對該類患者開胸手術后序貫使用呼吸機無創正壓通氣,取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院心胸外科自2004年10月—2008年10月肺功能中重度受損開胸手術患者共68例,其中手術后使用序貫無創正壓通氣患者為A組,術后未使用序貫無創通氣患者為B組。A組共36例,其中行食管賁門癌手術20例,食管平滑肌瘤切除4例,賁門失遲緩1例,行肺葉切除術6例,肺楔形切除5例。B組共32例,其中行食管賁門癌手術20例,食管平滑肌瘤切除術2例,后縱膈腫瘤切除術2例,肺葉切除術4例,肺楔形切除術4例。肺功能中度損害診斷標準:FEV1:0.5～1 L;FEV1%:50%～70%;MVV%:40%～60%;重度損害標準:FEV1＜0.5～1L;FEV1%＜50%;MVV%＜40%。

1.2 方法 A組患者開胸手術后帶氣管插管回監護病房,待患者完全清醒,在能夠做到較好的人-機配合的情況下拔除氣管插管,序貫使用呼吸機無創正壓通氣。采用呼氣未正壓(PEEP)+壓力支持通氣(PSV)模式和雙相氣道正壓通氣(BIPAP)模式,通氣量按照8～12mL?kg-1,呼吸頻率12～22次?min-1,PSV 8～15 cmH2O,PEEP 4～10 cmH2 O。根據患者耐受情況及血氣監測指標調整呼吸機參數。氧合的目標值為:在 FiO2＜0.6情況下 ,PaO2＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SaO2＞90%,PaCO2＜60 mmHg。患者術后一般情況改善,咳嗽咳痰功能恢復,復查血氣指標基本達到手術前水平時停用呼吸機。B組患者拔除氣管插管后不使用呼吸機無創通氣,繼續面罩或者鼻導管吸氧,氧流量2～5 L?min-1。兩組患者皆給予抗炎、祛痰等常規處理。

1.3 統計學方法 采用SPSS11軟件進行統計分析。記數資料組間比較用χ2檢驗;計量資料用表示,組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A、B兩組患者性別、年齡以及肺功能未見明顯差異(表1)。觀察兩組患者術后住院期間心肺并發癥的發生情況,術后使用序貫無創正壓通氣患者(A組)中有9例出現心肺并發癥,占全組病例數的25%;未使用無創正壓通氣組(B組)術后共有18例出現心肺并發癥,占全組病例數的56.25%。兩組心肺并發癥發生率有顯著差異(P=0.013);A組和B組術后再次氣管插管或氣管切開率分別為8.33%和43.75%;術后病死率分別為2.78%和18.75%。兩組比較均有顯著差異(P＜0.05),見表2。

表1 A組和B組患者一般情況比較

表2 A、B兩組心肺并發癥,再插管或氣管切開以及死亡情況比較(例)

3 討 論

開胸手術對患者的肺功能有較大影響,所以開胸手術后有較高的心肺并發癥發生率,對肺功能中重度損害患者,開胸手術存在更大的風險。我們早期的數據顯示中重度肺功能損害患者開胸手術并發癥發生率高達56.25%,病死率為18.75%。雖然對肺功能中重度損害患者以及高齡患者行開胸手術也屢有報道[1],但需要加強圍手術期的處理,才能減少手術后并發癥的發生。

對肺功能中重度受損患者,開胸術后早期拔除氣管插管多有困難,但患者麻醉清醒后對氣管插管不能耐受,并且長時間氣管插管后呼吸機相關性肺炎明顯增多,因此臨床上不宜作長時間氣管插管。在拔除氣管插管后序貫使用無創正壓通氣為這類患者提供了一項有效治療方法。對高危患者拔除氣管插管后使用無創正壓通氣可以減少呼吸衰竭的發生率[2]。但是若等到患者出現明顯低氧及高碳酸血癥甚至急性心肺功能衰竭時再使用無創正壓通氣,患者恢復一般較差。Keenan等[3]也發現除了常規內科治療外,無創正壓通氣對氣管插管拔管后已經發生呼吸窘迫的患者不能起到改善的結果;Carlucci等[4]研究發現為了減少高危患者氣管插管拔管后的再插管 ,預防性使用無創正壓通氣可取得良好療效。我們對肺功能中重度損害開胸患者使用序貫無創正壓通氣,術后心肺并發癥的發生率為25%,再插管或氣管切開患者占8.33%,病死率為2.78%;而常規治療組術后心肺并發癥發生率為56.25%,再插管或氣管切開患者占43.75%,病死率18.75%。兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

由于開胸手術的特殊性,我們體會在術后序貫使用無創正壓通氣時注意以下幾點:(1)正常食管括約肌壓力是30 cmH2O,對食管癌患者手術后無創正壓通氣,吸氣相壓力設置不高于25～30 cmH2O是安全的。對食管癌術后患者,一定要保證胃腸減壓的通暢,避免出現腹脹、胃腸脹氣等情況,否則影響到吻合口的愈合。(2)我們觀察到在肺葉切除或肺楔形切除術后早期,即使胸腔有少量漏氣,只要保證胸腔引流管通暢,序貫使用無創正壓通氣并不增加手術后支氣管胸膜瘺等并發癥的發生。但設置呼吸機的參數時注意適當減少潮氣量,增加呼吸頻率,將呼氣相壓力控制在較低水平(一般不能超過5 cmH2O)。(3)在無創正壓通氣后仍然出現咳痰無力、痰液明顯增多、明顯肺部感染以及不能耐受無創正壓通氣時,仍應及時選擇再次氣管插管或氣管切開。

1 鄭敏,徐燁,胡國慶,等.老年人食管癌賁門癌合并心肺疾患的圍手術期處理[J].中國臨床醫學,2003,10(6):869-870.

2 Agarwal R,Aggarwal AN,Gupta D,et al.Role of noninvasive positive-pressure ventilation in postextubation respiratory failure:a meta-analy sis[J].Respiratory Care,2007,52(11):1472-1479.

3 Keenan SP,Powers C,M cCormack DG,et al.Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress:a randomized controlled trial[J].JAMA ,2002,287(24):3238-3244.

4 Carlucci A,Greg oretti C,Squaderone V,et al.Preventive use of non-invasive mechanical ventilation to avoid post-extubation respiratory failure:a randomized controlled study[J].Eur Respir J,2001,18(33):306.