急性顱腦損傷患者凝血-纖溶功能與顱內出血及預后的相關性

陳仁輝 崔堯元 盛羅平 陸林其 陳雪林 陳華 顧泉 周浩

(1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院神經外科,上海 201700;2.復旦大學附屬中山醫院神經外科,上海 200032)

顱腦損傷早期即存在凝血-纖溶系統的異常改變,其發生率高達40%以上,并與患者顱內出血和預后密切相關[1-2]。為了提高顱腦損傷的臨床救治水平,本研究對196例急性顱腦損傷患者進行回顧分析,探討傷后早期凝血-纖溶功能改變與顱內出血、預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取復旦大學附屬中山醫院青浦分院2005年3月—2008年4月診治的196例急性顱腦損傷病例,其中男性142例,女性54例,年齡9～87歲,平均46.6歲。各例患者均在傷后24 h內入院,經頭顱CT檢查確診。其中腦震蕩17例,顱骨骨折(包括顱底骨折)35例,硬膜外血腫31例,急性外傷性蛛網膜下腔出血34例,硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷79例,各例傷后24 h內再次或多次CT檢查。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分33例,9～12分19例,13～15分134例。

1.2 治療 手術治療47例,其中急癥硬膜外血腫清除術24例,急癥硬膜下、腦內血腫清除術23例,其中2次手術7例,保守治療149例。

1.3 血標本的采集 靜脈血1.8mL加入3.8%枸椽酸鈉 0.2mL抗凝,檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、部分活化凝血酶原時間(activated partial thromboplastine time,APTT)、D-二 聚體(D-dimer,D-D)濃度,所有測定嚴格按照說明書操作。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件進行統計學處理。組間比較用方差分析和q檢驗,數據采用平均數±標準差()表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同類型顱腦損傷患者早期凝血-纖溶功能 (表1)

表1 急性不同類型顱腦損傷早期凝血纖溶指標的比較()

表1 急性不同類型顱腦損傷早期凝血纖溶指標的比較()

注:與蛛網膜下腔出血、硬膜外血腫組比較,P＜0.05

組別 例數 D-D(mg?L-1) T T(S) PT(S) APT T(S)腦震蕩顱骨骨折組 52 0.3±0.2* 10.7±2.4 12.65±2.1 29.0±3.6蛛網膜下腔出血、硬膜外血腫組 65 0.4±0.3* 10.5±2.7 12.8±2.4 28.3±2.5腦挫裂傷腦內血腫組 79 2.2±0.8* 11.0±2.0 13.2±2.6 29.0±2.3

2.2 不同顱腦損傷程度患者D-二聚體濃度的變化 GCS≤8分組(23例)D-二聚體濃度(7.8±1.1)mg?L-1,GCS＞8分組(57例)D-二聚體濃度(2.1±0.4)mg?L-1,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.001)

2.3 死亡組和非死亡組患者早期D-二聚體濃度的變化 非死亡組(31例)D-二聚體濃度(0.3±0.2)mg?L-1,死亡組(14例)D-二聚體濃度 (6.1±4.8)mg?L-1,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.001)。

2.4 療效 按出院時格拉斯哥預后評分,良好182例,死亡和重殘14例。

3 討 論

正常人凝血、抗凝系統處于平衡狀態,當平衡失調時有血栓形成的危險或出血傾向[2]。人腦是凝血活酶含量最豐富的組織,腦損傷致使凝血物質立即釋放進入血液而導致高凝狀態并發纖溶亢進。急性顱腦損傷也能直接激活纖溶系統引起纖溶亢進,使患者血漿纖維蛋白原變為纖維蛋白,隨著纖維蛋白原濃度降低,纖維蛋白相互交織,發生血栓,誘發腦梗死。如果腦梗死呈進行性發展,凝血因子耗竭,使患者處于易出血狀態,因此急性顱腦損傷時患者極易出現凝血和纖溶功能紊亂,表現為血液高凝狀態及出血傾向。纖溶亢進和顱內出血傾向極易發生并導致遲發性顱內血腫。

D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶降解生成的一種特異性終末產物,D-二聚體水平的升高反映繼發性纖溶活性的增強,可作為體內高凝狀態和纖溶功能亢進的分子標記物。Lee等[3]報道輕型顱腦損傷患者僅表現為一過性凝血功能異常,而重型顱腦損傷患者凝血功能異常更為顯著,且持續時間較長。顱腦損傷后凝血功能異常的程度,尤其是D-二聚體濃度的水平從量上反映了腦組織損傷的程度。Ta-Kahshi等[4]認為,D-二聚體是腦損傷早期可靠的預后指標。從表1中可以看出,不同的顱腦損傷類型,隨著腦組織受損程度的增加,D-二聚體的水平也隨之增加。腦挫裂傷、腦內血腫組D-二聚體的水平增高明顯,與腦震蕩顱骨骨折組和蛛網膜下腔出血、硬膜外血腫組比較有顯著差異,因而顯示D-二聚體參數有預測遲發性顱內血腫和預后的價值。

表1顯示,在所有顱腦損傷患者中,APTT、PT、TT異常的百分比非常低,在不同的顱腦損傷組間差異無統計學意義,其原因可能因上述指標出現異常必須有凝血因子的足夠消耗,有文獻[5]報告至少消耗20%～30%。

本研究顯示,顱腦損傷的嚴重程度與D-二聚體濃度密切相關,GCS≤8分組與GCS＞8分組比較有顯著差異。在硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內血腫組患者中,D-二聚體濃度的高低能反映顱腦損傷的嚴重程度[6]。

D-二聚體濃度＞6 mg?L-1的 14例患者中,死亡10例,病死率達71%。所有的死亡病例其平均D-二聚體濃度為6.15 mg?L-1,與非死亡組比較有顯著差異,故D-二聚體濃度的高低在一定程度上可反映預后。

隨著CT的普及,發現不少急性顱腦損傷患者首次CT檢查并未發現顱內血腫,甚至正常,入院時易被忽視。故應當在傷后24 h內重復CT掃描[6]尤其是首次CT檢查在傷后4 h內的。本研究結果顯示,應在顱腦損傷早期檢查凝血-纖溶功能,如發現異常,提示更早連續進行CT檢查,從而及早發現顱內出血并作早期處理,及時外科手術治療會降低致殘率和病死率,改善患者預后。

1 Selladurai BM.Coagulopathy in acute head injury-a study of role as prognostic indicator[J].Br J Neurosurg,1997,11(3):398-405.

2 吳雪梅,干建新,江觀玉.凝血-纖溶功能研究進展與腦損傷[J].中華急診醫學雜志,2001,10(6):421-423.

3 Lee KR,Beiz AL,Keep RF,et al.Intracerebtal intusion of thrombin as a cause of brain edema[J].Neurosurg,1995:83(6):1045.

4 Takanshi Y,Shinonagu M,Koh E,et al.Coagulation disorders,ascarly predictor of brain injuy[J].No To Shinkei,1966,48(11):1009-1013.

5 夏志浩.114例急性顱腦損傷病人凝血和抗凝血功能監測及其預后的研究[J].中國臨床神經外科,2001,9(1):70-71.

6 Narayan RK,Mass AI,Servdei F,et al.P rogression of traumatic intracerebral hemorrhage:a prospective observational study[J].Neurotrauma,2008,25:629-639.