經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣狹窄并左房血栓形成的臨床研究

王紅勇,楊成明,王旭開(kāi),曾春雨,周 林,傅春江,方玉強(qiáng)

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科,重慶400042)

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneous ballon mitral valvuloplasty,PBMV)是治療風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)二尖瓣狹窄(mitral stenosis,MS)有效的介入方法[1],但左房血栓特別是新鮮血栓的存在常被列為PBMV的禁忌證。本文旨在評(píng)價(jià)風(fēng)心病MS合并左心房血栓患者經(jīng)充分的華法林治療3～6個(gè)月后行PBMV治療的可行性、安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇 選取本科2000年1月至2008年9月風(fēng)濕性MS共34例,均經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)證實(shí)合并左心耳血栓形成,經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的華法林抗凝(維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR在1.8～2.5)治療后14例患者左心耳血栓消失,其余20例患者血栓有不同程度縮小、機(jī)化(經(jīng)TEE確認(rèn),表現(xiàn)為左房血栓回聲反光增強(qiáng)、結(jié)構(gòu)致密),然后行 PBMV。這20例患者中男5例,女15例,年齡22～55歲,平均(36.1±8.3)歲。病程6～26年,平均(10.4±6.3)年;單純 MS 8例,合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全5例,輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4例,同時(shí)合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全、輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3例;合并房顫15例,心功能 NYHA分級(jí)1級(jí)4例,2級(jí)12例,3級(jí)4例。

1.2 方法

1.2.1 PBMV及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定 全部病例使用深圳擎源公司生產(chǎn)的單球囊二尖瓣球囊導(dǎo)管,采用改良的Inoue單球囊技術(shù)行PBMV[2],初始球囊直徑為(身高/10+10-2)cm,由小至大逐次增加,直至擴(kuò)張滿意為止:術(shù)后二尖瓣口面積較術(shù)前擴(kuò)大50%、大于或等于1.5cm2為手術(shù)成功。術(shù)中經(jīng)右心導(dǎo)管及球囊導(dǎo)管端孔分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后肺動(dòng)脈平均壓(mean pulmonary artery pressure,MPAP)、左房平均壓(mean left atrial pressure,MLAP)。

1.2.2 心臟超聲檢查 采用HPsonos-1000型超聲心動(dòng)圖儀,經(jīng)胸探頭頻率為2.5MHz,經(jīng)食管探頭頻率為50M Hz,術(shù)前及術(shù)后1d分別測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter,LAD),二尖瓣口面積(mitral valve area,M VA)及二尖瓣壓力階差(mitral valve pressure gradient,MVPG)。

2 結(jié) 果

2.1 抗凝療效及血栓栓塞并發(fā)癥 34例合并左房血栓形成的風(fēng)心病MS患者,經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的華法林抗凝(維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR在1.8～2.5)治療后14例患者左心耳血栓消失,其抗凝溶栓成功率為41.2%,說(shuō)明華法林消溶血栓有一定效果。其余20例患者血栓雖未消失,但均有不同程度的縮小、機(jī)化。在進(jìn)行PBMV術(shù)中及術(shù)后1年隨訪期內(nèi)無(wú)體循環(huán)栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 PBMV前后有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變 見(jiàn)表1。從表1可以看出,與術(shù)前比較,PBM V術(shù)后M VA明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),而 MPAP、M LAP、MVPG及LAD則明顯減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 PBMV術(shù)前、術(shù)后MVA及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化

表1 PBMV術(shù)前、術(shù)后MVA及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化

*:與PBMV前比較,P＜0.01。

項(xiàng)目 n MPAP(mm Hg)M LAP(mm Hg)LAD(mm)MVA(cm2)MVPG(mm Hg)PBMV 前 20 40.76±8.15 25.99±6.67 49.23±4.33 0.80±0.19 16.15±4.99 PBMV 后 20 24.37±7.37* 11.76±4.14* 36.43±6.25* 1.56±0.31* 7.11±2.21*

3 討 論

左心房(尤其是左心耳)血栓形成是風(fēng)濕性心臟病MS患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,特別是合并心房顫動(dòng)者發(fā)生率更高。考慮到PBM V術(shù)中在左心房的操作較多,可能導(dǎo)致血栓脫落引起外周動(dòng)脈系統(tǒng)血栓栓塞并發(fā)癥,因此通常認(rèn)為MS合并左房血栓形成是PBMV的禁忌證。既往常采用開(kāi)胸手術(shù),進(jìn)行二尖瓣閉式擴(kuò)張、成形或換瓣術(shù)并同時(shí)清除左心房血栓。但對(duì)于合并左心房血栓而其他條件非常適合進(jìn)行PBMV的患者將使患者失去一次可選擇的機(jī)會(huì),因?yàn)楫吘筆BMV有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[1]。

風(fēng)心病MS患者(尤其伴心房顫動(dòng))容易形成血栓前狀態(tài),進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。近年隨著抗凝治療的充分應(yīng)用,一部分風(fēng)心病MS合并左心房血栓形成的患者經(jīng)華法林抗凝后血栓消失而行PBMV獲得成功,血栓消失機(jī)制可能與其抑制凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)相對(duì)增強(qiáng)有關(guān)[3]。本科2000年1月至2008年9月收治的合并左心耳血栓形成的風(fēng)濕性MS 34例,其中14例患者經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的華法林抗凝(維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR在1.8～2.5)治療后左心耳血栓消失即成功進(jìn)行了 PBM V。然而其中20例患者雖經(jīng)充分抗凝治療血栓仍未完全消失,繼續(xù)延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間療效未必就更好,且使部分心力衰竭較重患者失去救治機(jī)會(huì)。本研究的結(jié)果提示,20例患者血栓雖未完全消失,但經(jīng)T EE確認(rèn)左房血栓回聲反光增強(qiáng)、結(jié)構(gòu)致密(已無(wú)疏松血栓存在),提示血栓有不同程度縮小、機(jī)化,然后順利進(jìn)行了PBMV,術(shù)后明顯改善了風(fēng)心病MS的血流動(dòng)力學(xué)特性,表現(xiàn)在隨著二尖瓣口面積較術(shù)前增加一倍左右,左房到左室機(jī)械性梗阻明顯減輕,LAD明顯回縮,MPAP、M LAP及MVPG明顯下降。術(shù)中及術(shù)后1年隨訪期內(nèi)無(wú)體循環(huán)栓塞并發(fā)癥發(fā)生,這可能與未溶解的殘存血栓發(fā)生機(jī)化并較緊密地黏附在心房壁上不易脫落有關(guān)。當(dāng)然如若血栓位于左心房間隔部、二尖瓣口及肺靜脈開(kāi)口部位且經(jīng)充分的抗凝治療仍未消失者是不宜進(jìn)行PBMV的[4]。

由于合并左心房血栓形成的風(fēng)心病MS患者是進(jìn)行PBM V的相對(duì)禁忌證[5],為了避免血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生,除上述措施外,在手術(shù)操作中應(yīng)特別注意盡可能減少在左心房中的操作,避免球囊導(dǎo)管及左房鋼絲進(jìn)入左心耳及到達(dá)其他血栓存在部位也是至關(guān)重要的。

綜上所述,風(fēng)濕性心臟病MS患者左心房血栓形成經(jīng)充分的抗凝治療,即使血栓未完全消失但已機(jī)化者,技術(shù)熟練者仍可以考慮對(duì)其進(jìn)行PBMV。

[1]陳紀(jì)言,李光,陳傳榮,等.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)隨訪15年以上患者的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中華心血管病雜志,2006,34(6):555.

[2]高文獻(xiàn),倫知見(jiàn),付存玉,等.根據(jù)身高、體重和二尖瓣環(huán)內(nèi)徑選擇球囊直徑行經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)的療效[J].中華心血管病雜志,2004,32(10):931

[3]李江,沈玉祥,袁建軍,等.持續(xù)性心房顫動(dòng)患者凝血和抗凝指標(biāo)的變化及華法林對(duì)其影響的研究[J].中華心血管病雜志,2004,32(3):220.

[4]Inoue K,Hung JS.Percutaneous transvenous mitral commissurotomy:the Far East experience In:Topol EJ ed.Textbook of interventional cardiology[M].Philadelphia:WB Saunders Company,1994:1226.

[5]李新明,李彬,陳關(guān)良,等.重度二尖瓣狹窄合并左心耳血栓患者的球囊擴(kuò)張術(shù)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2003,11(1):31.