PCI年代溶栓治療的作用及地位

楊成明

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心內科,重慶400042)

一個世紀以前冠狀動脈阻塞的臨床表現即被發現,但直到1980年才證實梗死動脈血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要原因[1]。溶栓治療是通過溶解動脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通,從而部分或完全恢復組織和器官的血流灌注。雖然,近年來經皮冠狀動脈介入治療(PCI)技術的快速發展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應用有所減少,但是溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點,仍然是再灌注治療的重要方法。

1 國內外現狀

在歐美國家,急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當。國際上多項注冊研究顯示,雖然PCI治療近年來增長迅速,但仍有接近40%的患者接受溶栓治療[2-6]。在中國進行的COMMIT(1999～2005年)研究顯示,未計劃行PCI、發病 24h以內的STEMI患者,僅有約半數(54%)患者接受了溶栓治療[7]。CREATE研究(2001～2004年)中國資料顯示,11.5%患者接受PCI治療,溶栓治療52.5%,未行再灌注治療占37.6%。溶栓治療的患者中絕大多數(90%)應用非選擇性溶栓藥物,應用組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)者僅占2.7%[8]。

在目前國內經濟和醫療資源分布不均衡的條件下,溶栓治療具有重要地位,尤其是經濟不發達地區。臨床實踐中,各種原因導致的時間延遲大大降低了直接PCI的優勢。近期在北京的調查顯示,ST EMI患者門-球囊擴張時間達到指南要求的比例僅有19%[9]。國內STEMI救治的現狀是大醫院PCI治療比例可達到半數,而基層醫院有很大比例的患者沒有在有效的時間窗內得到有效再灌注治療,且以非纖維蛋白特異性溶栓藥物為主。因此積極推進規范的溶栓治療,以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率成為一個重要的課題。

2 溶栓藥物及分類

血栓的主要成分之一是纖維蛋白原,溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶(纖溶酶)。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白(原),包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白,但對交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。同時,纖溶酶原激活劑抑制物也參與調節該過程,活化的纖溶酶受α-抗纖溶酶的抑制以防止纖溶過度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物,其發展經歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑,從靜脈持續滴注藥物到靜脈注射藥物,見表1。

2.1 非特異性纖溶酶原激活劑 常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進入機體后與纖溶酶原按1∶1的比率結合成鏈激酶-纖溶酶原復合物而發揮纖溶活性,鏈激酶-纖溶酶原復合物對纖維蛋白的降解無選擇性,常導致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白,可引起過敏反應和毒性反應,避免再次應用鏈激酶。尿激酶是從人尿或腎細胞組織培養液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶,可以直接將循環血液中的纖溶酶原轉變為活性的纖溶酶,非纖維蛋白特異性。無抗原性和過敏反應,與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性,價格便宜[10]。

2.2 特異性纖溶酶原激活劑 臨床最常用的為人重組t-PA(rt-PA,阿替普酶),系通過基因工程技術制備,具有快速、簡便、易操作、安全性高、無抗原性的特點(半衰期 4～5min)。可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原,對全身性纖溶活性影響較小,因此出血風險降低。目前,其他特異性纖溶酶原激活劑還包括基因工程改良天然溶栓藥物及t-PA的衍生物,主要特點是纖維蛋白的選擇性更強,血漿半衰期延長,適合彈丸式靜脈推注,藥物劑量和不良反應均減少,使用方便。已用于臨床的t-PA的突變體有瑞替普酶(r-PA),蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶(TNK-tPA)等。GUSTO研究顯示,rt-PA加速給藥組開通冠狀動脈優于鏈激酶,每治療1 000例患者減少10例死亡[11]。臨床研究提示r-PA和TNK-tPA與t-PA加速給藥療效相似,但是給藥方便,更適合院前溶栓。

3 溶栓治療

溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時間。心肌梗死發生后,血管開通時間越早,能挽救的心肌就越多。溶栓治療越早越好,院內溶栓治療應該在患者到達醫院的30min內進行。如有條件可進行院前溶栓,但院前溶栓需要具備以下條件:(1)急救車上有內科醫生;(2)良好的醫療急救系統,配備有傳送心電圖的設備,能夠解讀心電圖的全天候一線醫務人員;(3)有能負責遠程的醫療指揮負責醫生[12]。目前國內還均為醫院內溶栓治療。

表1 不同溶栓藥物主要特點的比較

3.1 溶栓的適應證 首先應明確診斷為STEIMI的患者,并符合下列情況:(1)STEMI癥狀出現12h內,心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高大于或等于0.2mV或肢體導聯ST段抬高大于或等于0.1mV或新出現(可能新出現)的左束支傳導阻滯的患者;(2)STEM I癥狀出現12～24h內,而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不穩定心絞痛,溶栓治療不但無益,可能有害。心源性休克患者應該緊急進行血運重建治療,如PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG),如無條件或明顯延遲,則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓,盡管溶栓的療效不確切,如不能行PCI,仍可考慮溶栓治療。

3.2 禁忌證和注意事項 溶栓前應了解患者是否存在溶栓禁忌證[13]。ST EMI患者如有發生致命性出血的風險應當選擇PCI而非溶栓治療。年齡大于75歲的患者,建議首選 PCI,如選擇溶栓治療,應慎重選擇劑量并密切注意出血并發癥。合并心源性休克的STEMI患者應該緊急進行血運重建治療,如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲,可考慮進行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓,盡管溶栓療效不確切,但如不能行PCI,仍可考慮溶栓治療。心肺復蘇過程中進行溶栓可能無效[14]。溶栓治療的絕對禁忌證:(1)出血性卒中或原因不明的卒中;(2)6個月內的缺血性卒中;(3)中樞神經系統創傷或腫瘤;(4)近期(3周內)的嚴重創傷、手術、頭部損傷;(5)近期(1個月)胃腸道出血;(6)主動脈夾層;(7)出血性疾病;(8)難以壓迫的穿刺(內臟活檢、腔室穿刺)。溶栓治療的相對禁忌證:(1)6個月內的短暫性腦缺血發作(TIA);(2)口服抗凝藥物;(3)血壓控制不良〔收縮壓大于或等于180mm Hg或者舒張壓大于或等于110mm Hg〕;(4)感染性心內膜炎;(5)活動性肝腎疾病;(6)心肺復蘇無效。

3.3 溶栓與PCI的選擇 STEMI患者再灌注治療策略的選擇是一個復雜的臨床問題。原則上,無論采取何種再灌注策略,關鍵是盡量縮短心肌缺血時間,即從癥狀發作到開始再灌注治療的時間。與溶栓比較,直接PCI能更有效開通梗死相關血管,嚴重出血并發癥減少,應鼓勵有條件、有經驗并且能進行24h PCI的醫院積極開展直接PCI。但是直接PCI的療效受時間延遲影響,如果PCI相關延誤超過 60～110min(與患者年齡、梗死部位及癥狀發作的時間有關),PCI的優勢消失。國際指南建議STEMI患者應該在首次醫療接觸9min內進行球囊擴張[14-15]。總之,應該根據患者癥狀發作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發癥的危險和轉運至導管室所需時間,綜合考慮選擇恰當的血管開通策略。

根據患者到達的首診醫院采取最佳的再灌注方法,符合溶栓的適應證及無禁忌證的ST EMI患者,下列情況首選溶栓:(1)不具備24h急診PCI治療條件的醫院;(2)不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉運條件的醫院;(3)具備24h急診PCI治療條件,患者就診早(癥狀持續小于或等于3h),而且直接PCI明顯延遲;(4)具備24h急診PCI治療條件,患者就診時癥狀持續大于3h,但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差(PCI相關的延誤)超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min。

雖然PCI在冠心病治療中應用越來越廣泛,但是溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點,仍然是減少STEMI患者病死率和改善預后的重要方法。選擇恰當的適應證,減少出血并發癥,在最短的時間內溶解血栓開通血管治療仍然具有不可替代的價值。溶栓藥物種類較多,應首選纖維蛋白特異性的溶栓藥物。同時需要規范地進行輔助抗血小板和抗凝治療,可大大提高血管開通率。在臨床實踐中應該根據具體情況恰當選擇適應證,科學的進行溶栓治療。

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