合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者經橈動脈介入治療的臨床評估

宋文信,楊成明,曾春雨,方玉強,王旭開,王紅勇,傅春江,張 曄,石偉彬

(1.重慶市大足縣人民醫院心內科 402360;2.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心內科,重慶400042)

隨著社會老齡化的快速進展,老年冠心病患者不斷增加,高齡冠心病的介入治療也隨之增多。老年人中股動脈、髂動脈閉塞、嚴重扭曲、狹窄等的發生率較高,同時高齡冠心病患者心肺功能差,不能耐受長時間臥床,給經股動脈途徑的冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)帶來了困難。而經橈動脈途徑PCI具有術后止血迅速,術后下床活動時間早,周圍血管和出血并發癥的發生少等優點,逐漸得到推廣[1]。本文探討了合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者經橈動脈途徑PCI的優勢及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2006年12月至2009年6月91例合并慢性左心衰竭的老年(＞65歲)冠心病患者,其中男69例,女22例,平均(76±6.7)歲。選擇橈動脈搏動良好且 Allen試驗陽性(手掌及五指在10～15s內恢復供血)的患者進入經橈動脈介入治療組(50例,橈動脈組),對照組41例經股動脈介入治療。術前所有患者采用惠普SONO5500型彩色超聲心動圖機,以Simpson法檢測左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF),兩組患者間一般情況差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性(表1)。

1.2 方法 術前3d口服腸溶阿司匹林0.1～0.3g/d,術前氯吡格雷300mg負荷量,繼之以75mg/d。放置動脈鞘管后靜脈注射肝素5 000～7 000u,每延遲1h追加肝素1 000u。同一組操作熟練的術者以常規方法行PCI術。術后皮下注射低分子肝素4 000u,每12小時1次,持續5～7d。術后氯比格雷 75 mg,每天1次,服用12個月,阿司匹林0.1g,每天1次,長期服用。觀察并對比如下指標:X線曝光時間,術后臥床時間,與穿刺相關的并發癥(出血、血腫、無脈征、動-靜脈瘺等)發生率,下肢深靜脈血栓形成,臥床期間急性左心衰的發生率,體循環及肺循環栓塞的發生率。

表1 兩組患者臨床資料比較(n)

2 結 果

2.1 穿刺及手術情況 橈動脈組有3例患者橈動脈穿刺失敗改行股動脈穿刺,其余47例患者橈動脈穿刺和介入治療均獲得成功。共成功擴張病變73處,其中前降支39處,回旋支18處,右冠狀動脈16處,共置入支架71枚。對照組有2例患者右側股動脈穿刺置管失敗改行對側股動脈徑路,共成功擴張病變62處,其中前降支35處,回旋支 13處,右冠狀動脈 14處,共置入支架60枚。兩組間病變程度及PCI治療情況差異無統計學意義。

2.2 兩組并發癥及相關情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥及相關情況比較

3 討 論

目前PCI已成為冠狀動脈血運重建的主要方法。經股動脈途徑的周圍血管和出血并發癥相對較多,如出血、大血腫、假性動脈瘤、動-靜脈瘺等,增加了患者的痛苦和費用[2]。1989年,Campeau[3]完成了第1例經橈動脈途徑PCI,從而證明了經橈動脈途徑完成PCI的可行性,之后隨著術者經驗的積累及技術的提高,設備的改善以及器械的改進,經橈動脈途徑PCI逐漸被人們接受[4]。經橈動脈途徑PCI的優勢在于,橈動脈由肱動脈分出后即位于前臂表淺部位,沒有重要的神經、靜脈伴行,迷走神經分布少。也就避免了經股動脈途徑時可能發生的動-靜脈瘺、神經損傷較少及出現神經反射性血壓降低和心率減慢等并發癥[5]。相關文獻表明,經橈動脈穿刺的血腫發生率為0～21%,需要外科修補的假性動脈瘤發生率僅0.1%。本研究中橈動脈穿刺至置管成功時間較對照組長,這可能與早期橈動脈穿刺不熟練、橈動脈痙攣有關,但穿刺有關并發癥為4.0%,明顯低于對照組,且無嚴重出血(腹膜后血腫)等并發癥。由于橈動脈位置表淺,易于壓迫止血。術后患者無需嚴格制動,下床活動時間早,也減少了長時間臥床引起的下肢血栓等嚴重并發癥,本研究亦證明橈動脈組平均臥床時間、下肢深靜脈血栓發生率、體循環栓塞發生率及肺栓塞的發生率均較對照組低,這與 Hall等[6]研究相似。

高齡冠心病患者合并心功能不全者較多,心功能低下是PCI的一個獨立危險因素。對于擇期手術患者應首先進行藥物治療,使心功能有所好轉,可以提高手術成功率,降低危險性。經橈動脈途徑PCI減少了心力衰竭患者術后的臥床時間避免了高齡冠心病合并心功能不全的患者因絕對平臥而導致發生急性左心力衰竭的風險,也消除了發生下肢深靜脈血栓形成及發生肺栓塞的危險[6]。本研究證實,即使是對于合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者,經橈動脈途徑PCI操作仍有較高的手術成功率,且與經股動脈途徑完成介入操作的成功率相當,手術操作時間和曝光時間與股動脈途徑的介入治療無明顯差異,同時對于術中發生急性心力衰竭亦可在半臥位情況下完成手術,說明對于合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者的冠狀動脈介入治療,經橈動脈和股動脈兩種徑路均是安全可行的,且經橈動脈途徑PCI具有更多的優勢。

[1]Michel C,Laffy PY,Leblanc G,et al.Transradial approach for diagnostic angiography[J].J Radiol,2004,85(6 Pt 1):783.

[2]Berry C,Kelly J,Cobbe SM,et al.Comparison of femoral bleeding complications after coronary angiography versus percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2004,94(4):361.

[3]Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16(4):327.

[4]Louvard Y,Ludwig J,Lefevre T,et al.Transradial approach for coronary angioplasty in the setting of acute myocardial infarction:a dual-center registry[J].Catheter Cardiovasc Interv,2002,55(2):206.

[5]Brito JC,Azevedo AJr,Oliveira A,et al.Transradial approach for coronary interventions[J].Arq Bras Cardiol,2001,76(4):369.

[6]Hall IR,Lo TS,Nolan J.Deep vein thrombosis in the arm following transradial cardiac catheterization:an unusual complication related to hemostatic technique[J].Catheter Cardiovasc Interv,2004,62(2):3468.