PCI術后合并使用替羅非班后穿刺部位并發癥變化及對策

方玉強,陳 喬,楊成明,曾春雨,王旭開,王紅勇

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心血管內科,重慶400042)

替羅非班是特異性的非肽類小分子血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,通過抑制纖維蛋白原與血小板表面Ⅱb/Ⅲa受體結合,具有抗血小板、抗栓作用。目前已有如RESTORE、PRISM、PRISM-PLUS等大型研究證實該藥可顯著改善急性冠脈綜合征(ACS)患者臨床預后[1-3],而國內也有較多研究證實國產鹽酸替羅非班(商品名欣維寧)可顯著改善我國ACS患者的預后[4-5],但國內外均報道有增加出血的風險[1-5]。本研究旨在探討經皮冠狀動脈介入(PCI)術后使用替羅非班后患者穿刺部位并發癥的變化及對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 1月至2009年8月在本科行 PCI治療的患者,其中接受替羅非班治療的患者162例,男105例,女57例,年齡37～79歲,平均(57.7±13.2)歲;包括ACS行急診PCI治療患者133例,左主干病變行PCI治療患者 9例,前三叉病變行PCI治療患者16例,其他4例,主要為慢性閉塞性病變再通患者。這些患者不包括:(1)近期內重大手術、外傷、出血性疾病、腦血管意外和血小板減少癥患者;(2)未控制的嚴重高血壓(收縮壓大于180mm Hg或舒張壓大于110mm Hg);(3)急性心肌梗死出現機械并發癥(如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等);(4)已知抗血小板藥物過敏史;(5)3個月內有消化道潰瘍史。另從其他PCI患者中選擇相似病例316例為對照組,其中男198例,女118例,年齡40～81歲,平均(58.5±12.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 PCI術抗凝方法 替羅非班組:術前波立維75mg,1次/日,聯合阿司匹林 100mg,1次/日,3d以上;或波立維300mg聯合阿司匹林300mg,術前2h頓服,對于存在左主干病變、前三叉病變、急性心肌梗死行急診PCI的患者,在PTCA加支架置入術前,常規予以普通肝素5 000IU,并給予替羅非班抗血小板聚集。方法:替羅非班(武漢遠大制藥集團股份有限公司生產),靜脈負荷量 10μ g/kg,5min推完,然后以0.15 μ g/(kg?min)的速率靜脈泵注24～36h,同時予以波立維75mg,1次/日聯合阿司匹林100mg,1次/日。替羅非班泵完后1h之內給予低分子肝素(克賽或速避凝針)0.005mL/kg皮下注射,每12小時1次,7d。對照組除不予以替羅非班處理外,其余完全相同。所有患者均根據臨床情況使用血管緊張素轉換酶抑制劑、β2受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。

1.2.2 術后穿刺部位處理方法 所有患者均以Seldinger法行右側橈動脈或股動脈穿刺,并以標準Judkins法行冠狀動脈造影及PCI治療[5]。橈動脈徑路患者術后即刻拔除動脈鞘管,壓迫20～30min,傷口無出血后加壓包扎,常規方法是將無菌小紗布3次對折成長條狀,長軸與前臂平行置于穿刺處,遠端緊挨皮膚穿刺口,彈力繃帶以不出血的最小壓力加壓包扎,活動手部,疼痛劇烈可2h后松開少許,6h后撤出紗條,24h換藥。用橈動脈止血器械者則按器械說明書進行操作。股動脈徑路患者在完成 PCI術后 0.5～2h拔除動脈鞘管,壓迫30～40min,傷口無出血后加壓包扎,患者平臥位,患肢制動16～24h,并行患肢按摩以促進靜脈回流,24h換藥。

1.2.3 觀察指標及標準 所有患者觀察住院期間:(1)出血事件,包括穿刺部位血腫、淤斑、自發性肉眼可見的血尿、嘔血或咯血、顱內出血、大便潛血等。其中嚴重出血為包含以下任何一項:①與術前相比,術后血紅蛋白下降大于50g/L;②顱內出血。輕度出血為包含以下任何一項:①與術前相比,術后血紅蛋白下降30～50g/L;②肉眼血尿、咯血、消化道出血或黑便。(2)血小板減少情況(以血小板計數與用藥前相比減少50%以上或至90×109/L以下為標準)。(3)假性動脈瘤,如穿刺部位出現疼痛或包塊者行血管超聲檢測以判定。(4)動靜脈瘺,術后觀察8d,聽診穿刺部位有無血管雜音,如出現雜音,則行血管超聲檢測判定。(5)術側壓迫處局部皮膚缺血壞死情況,壓迫處局部皮膚缺血壞死標準為壓迫處局部皮膚出現缺血、潰瘍。(6)隨訪1個月,記錄術側橈動脈搏動情況。

1.3 統計學方法 計數資料以百分率表示,行χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的基礎臨床情況比較 見表1。兩組患者在性別、年齡、常見動脈粥樣硬化危險因素、手術方式、血管病變數等方面差異無統計學意義(P＞0.05),由于術中為減少左主干及前三叉病變的急性血栓風險,此類患者多使用替羅非班,因而替羅非班組患者的左主干支架置入比例和前三叉病變支架置入比例高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 見表2。分別比較各項指標時,僅穿刺部位出血或淤斑、輕度出血和假性動脈瘤的發生率以替羅非班組高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05);血小板減少、動靜脈瘺、穿刺部位皮膚壞死或潰瘍的發生率替羅非班組高于對照組,而橈動脈閉塞發生率以對照組略高于替羅非班組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。但總的并發癥發生率替羅非班組顯著高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.01)。

表2 兩組患者臨床并發癥的比較〔n(%)〕

3 討 論

3.1 替羅非班對PCI術后并發癥的影響 替羅非班是一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,作用環節在血小板聚集的最后共同通路,通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸(RGD)序列占據血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點,競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關因子(vWF)介導的血小板聚集[6],能顯著降低PCI術中及術后急性血栓性事件發生率達50%,顯著改善ACS患者近期和遠期臨床預后[1-3,6]。鹽酸替羅非班是目前國內的惟一國產的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,其臨床效用已被較多研究證實[4-5],其潛在出血并發癥也為廣大臨床醫生所關注和重視,特別當與其他抗血小板或抗凝藥物聯合應用時。但有關替羅非班與其他抗凝劑聯合應用時,其有關的非出血并發癥鮮有報道。

本研究對162例行PCI治療的左主干病變、前三叉病變、急性心肌梗死急診PCI患者術后有關并發癥進行統計,并選擇相近似的316例PCI患者為對照。結果發現兩組患者在性別、年齡、常見動脈粥樣硬化危險因素、手術方式、血管病變數等方面差異無統計學意義(P＞0.05),僅替羅非班組患者的左主干支架置入比例和前三叉病變支架置入比例高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。結果發現總的并發癥發生率替羅非班組顯著高于對照組(P＜0.01),分別比較各項指標時,穿刺部位出血或淤斑、輕度出血和假性動脈瘤的發生率替羅非班組高于對照組(P＜0.05),血小板減少、動靜脈瘺、穿刺部位皮膚壞死或潰瘍的發生率替羅非班組高于對照組,而橈動脈閉塞發生率對照組略高于替羅非班組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究有關出血并發癥的發生率與國內其他報道相似[4-5],而有關假性動脈瘤、動靜脈瘺、穿刺部位皮膚壞死或潰瘍的發生率較少報道,但由于本研究的樣本量較小,可能結果不能完全準確反映真實情況。

3.2 降低替羅非班在PCI術后并發癥的可能方法及注意事項由于替羅非班可能增加PCI術后穿刺部位出血或淤斑、輕度出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺、穿刺部位皮膚壞死或潰瘍等并發癥的可能性,因而使用替羅非班的患者,在術后應注意以下幾個方面的問題:(1)應加強病情觀察。使用替羅非班所增加的大部分術后并發癥如能早期發現,并加以處置,則可大大減少。因為如假性動脈瘤早發現后,可用重新壓迫止血并延長加壓時間的方法治愈,否則可能需采用外科手術或凝血酶封堵方法處置。可能會出現假性動脈瘤和動靜脈瘺患者,在換藥時應先觸摸穿刺部位,看是否有腫塊出現或震顫出現,有壓痛出現,聽診器聽診是否出現雜音等。對使用替羅非班的患者,其觀察的時間會更長,本研究有一位患者在術后前2d未出現動靜脈瘺的臨床表現和體征(血管超聲也未發現),但下地活動后于術后第4天出現右側肢體疼痛,且血管超聲發現一直徑1.6mm的動靜脈瘺。(2)適當延長拔鞘時間。替羅非班具有抗血小板聚集和抗栓作用,它與肝素具有協同抗凝作用,因而相對于未使用替羅非班的患者,使用替羅非班的患者PCI術后即刻拔除動脈鞘可能會增加穿刺部位出血的風險,并且不易止血,可能引起假性動脈瘤。同時,為更好止血,勢必增加壓迫力量,可能引起穿刺部位皮膚壞死甚至潰瘍。作者的體會是使用替羅非班的患者,最好在術后6～8h拔除動脈鞘,此時患者體內肝素已基本代謝完,其止血效果好,壓迫的力量也無需太大,所以并發癥相對較少。(3)加強術后穿刺部位的制動。替羅非班的使用時間較長,此類患者的制動時間應顯著長于常規治療患者。作者的體會是常規患者制動時間:橈動脈徑路其右腕關節控制為4h內,但手指關節可隨意活動,股動脈徑路患者則需制動右側肢體16～18h;使用替羅非班的患者,橈動脈徑路其右腕關節控制為4～8h,但手指關節可隨意活動,股動脈徑路患者則需制動右側肢體20～24h。(4)壓迫時注意力量適中。替羅非班的抗凝作用使初學者產生恐懼,大多在壓迫止血和加壓包扎時均很用力,甚至在穿刺部位加用紗布條、小紗布塊以局部加壓,使得許多患者發生皮膚壞死甚至潰瘍。實際上,壓迫止血時,只要輕微加壓創面不出血時,即可加壓包扎,包扎時注意不要在穿刺部位來回搓動,否則會引起穿刺部位再次出血,導至局部出血甚至假性動脈瘤的可能。

總之,替羅非班在國人中應用是很安全的,如果在術中、術后加強注意,還可以降低其并發癥。

[1]The RESTORE investigators.Effects of p latelet glycoproteinⅡb/Ⅲa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patientswith unstable angina or acutemyocardial infarction undergoing coronary angioplasty[J].Circulation,1997,96:1445.

[2]The platelet receptor inhibition for ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symptoms(PRISM-PLUS)trial investigators.Inhibition of the platelet glycoproteinⅡb/Ⅲ a receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction[J].N Engl J Med,1998,338:1488.

[3]Platelet Receptor inhibition in ischemic Syndrome M anagement(PRISM)Study investigators.A comparison of asprin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina[J].N Engl J M ed,1998,338:1498.

[4]沈杰,沈衛峰.欣維寧在急性冠脈綜合征介入治療中的應用[J].國際心血管病雜志,2006,33:156.

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