踝臂指數在糖尿病人群中對冠心病的預測價值

楊 立,王紅勇,王旭開,楊成明,傅春江

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心內科,重慶400042)

研究顯示,在糖尿患者群中,罹患冠心病是普通人群的數倍。對這類人群冠心病的早期篩查尤顯重要。選擇性冠狀動脈(簡稱冠脈)造影術是作為診斷冠心病的“金標準”,由于其有一定的創傷性,并且價格昂貴,在應用中有一定局限性。踝臂指數(ankle-brachial index,ABI)作為反映外周動脈狹窄程度指標,被廣泛用于下肢周圍動脈疾病(peripheral arterial disease,PAD)診斷,ABI＜0.9表明有PAD[1],其敏感性和特異性均為95%左右[2]。ABI異常患者心血管事件的發生率、心血管病死率和全因病死率往往較ABI正常人群明顯增高[3-5]。本研究通過在糖尿病患者中ABI與冠心病病變的相關性研究,尋求一個在這一人群中對冠心病篩查可靠、簡便、無創的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年6月行冠狀動脈造影合并糖尿病患者168例,年齡 46～86歲,平均(64.3±10.7)歲,其中男120例,女 48例。排除標準:(1)已行下肢動脈血運重建術的患者;(2)已行溶栓治療的患者;(3)大動脈炎、血栓性脈管炎、雷諾病、下肢動脈外傷或手術后及明確有下肢壞疽者;(4)不愿意配合檢查或參與研究的患者;(5)有肝、腎、胰腺及甲狀腺疾病者。

1.2 糖尿病定義為正在接受降糖藥物治療,或空腹血糖大于或等于7.0mmol/L,或行糖耐量試驗餐后2h血糖大于或等于11.1mmol/L者。

1.3 基本臨床資料收集 收集如下病史資料:性別、年齡、體重指數、高血壓、近期吸煙史。其中高血壓定義為正在接受降壓治療或收縮壓大于或等于140mm Hg或舒張壓大于或等于90mm Hg;近期吸煙定義為現在或既往兩年內吸煙。所有患者在行冠狀動脈造影檢查前1周內采集空腹血標本,采用放射免疫法測定空腹血清胰島素濃度(fasting serum insulin,FSI),高敏C反應蛋白(hs-CRP)采用散射比濁法(試劑購自深圳市國賽生物技術有限公司)。用Beckman全自動血液生化分析儀測量TC、HDL、LDL、TG等指標。

1.4 ABI測量和計算 測量由操作熟練的專業人員在患者冠脈造影術前心律規整的時候測量,儀器采用日本Collin公司的VP1000動脈硬化檢測儀,ABI計算方法:單側ABI的計算為該側踝動脈收縮壓與雙側肱動脈收縮壓的平均值之比,若兩側肱動脈收縮壓差值大于10mm Hg,則以兩側的高值作為肱動脈收縮壓;最后取左右兩側ABI的低值作為該患者的ABI納入統計學分析[1]。

1.5 冠狀動脈造影 造影采用GE INOVA3100數字X光機。將冠脈分成左主干、前降支、回旋支及右冠脈4個節段來分析冠脈病變情況,對角支的病變歸入前降支,鈍緣支的病變歸入回旋支,銳緣支的病變則歸入右冠脈。冠脈造影發現狹窄大于或等于50%為有意義冠脈病變。形態學分類按ACC/AHA標準分為 A、B(B1及 B2)、C型病變,分別記錄病變支數[6]。

1.6 分組 A組:ABI≥0.9;B組:ABI＜0.9。

2 結 果

從一般情況及實驗室資料統計情況(表1)分析,兩組受試者中男性均占了絕大多數。ABI值隨年齡的增加,其值越低。吸煙者ABI值明顯低于不吸煙的受試者。高血壓患者比例、血漿LDL、hs-CRP及FSI濃度,B組都顯著高于A組。兩組間在腹圍、體重指數及血漿TG、TC、HDL水平上差異無統計學意義。

表1 受試者臨床及實驗室資料

從選擇性冠狀動脈造影結果(表2)分析,糖尿病患者中合并ABI＜0.9人群平均病變支數顯著多于ABI≥0.9的受試人群(P＜0.001),達(2.2±1.0)支/例。兩組對比,病變部位差異無統計學意義。但兩組病變類型的差異有統計學意義,B組中復雜類型(B2型、C型)比例(60.3%)遠高于A組(33.9%)。

表2 冠脈造影結果

在本研究中,ABI在糖尿病受試人群中預測冠狀動脈病變的敏感性為52.5%,特異性為87.2%.預測復雜病變(B2+C)敏感性為49.2%,特異性為90.6%。以基本臨床資料為自變量,以ABI是否異常為因變量行多變量 Logistic回歸分析發現,3個危險因素為 ABI異常的獨立預測因素,分別為年齡(OR:1.21,95%CI:1.02～ 1.42,P＜0.05)、hs-CRP(OR:3.22,95%CI:1.02～ 8.73,P＜0.01)、FSI(OR:2.43,95%CI:1.19～4.30,P＜0.01)。以基本臨床資料及ABI是否異常為自變量,以復雜病變(B2+C)為因變量,建立多變量Logistic回歸分析模型,結果發現 ABI(OR:3.42,95%CI:1.65～7.23,P＜0.01)、年齡(OR:2.21,95%CI:1.37～4.58,P＜0.05)及 FSI(OR:1.52,95%CI:1.03～2.21,P＜0.05)。

3 討 論

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病,冠脈粥樣硬化往往和其他部位粥樣硬化同時合并出現。ABI是篩選下肢動脈疾病敏感、可靠的方法,一般認為ABI＜0.9表明下肢動脈存在病變。近些年來冠心病與 ABI的相關性研究逐漸受到重視,Otah等[7]和Sukhijia等[8]分別對不同人種進行研究,結果發現 ABI與冠心病的嚴重程度有相關性,ABI的值越低,冠心病患者出現三支冠狀動脈病變的可能性越大,ABI＜0.9具有一定預測冠脈三支病變價值,國內有研究也有相同的結果[9]。在國內研究中發現,在冠心病高危患者中,ABI＜0.9者達到了29.2%～37%[10-11]。本研究入選的168例糖尿病患者中高達95例(56.5%)ABI＜0.9。表明糖尿病作為冠心病的主要因素,其血管粥樣硬化的發生率比一般人群要高。

既往試驗證明ABI異常與高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、hs-CRP等多個冠心病危險因素存在相關性[12-13]。在本研究糖尿病這一特定人群中,經Logistic回歸分析發現ABI異常與hs-CRP、FSI、年齡等多個危險因素的相關性有統計學意義(P＜0.05),說明這些危險因素是 ABI＜0.9強有力的預測因子。也可見在糖尿病患者中,高胰島素血癥者其動脈存在異常的可能性要高于正常血漿胰島素患者,這可能與胰島素抵抗相關。

本研究顯示,在糖尿病患者中,ABI的異常對于預測冠狀動脈病變的敏感性為52.5%,特異性為87.2%.預測復雜病變(B2+C)敏感性為 49.2%,特異性為90.6%,這對于糖尿病患者的冠心病粗篩是一個較好的指標。同時本研究也顯示,在糖尿病患者中,ABI的異常與否雖然與冠狀動脈狹窄發生的解剖位置沒有顯著的差異,但ABI與年齡、FSI水平同是復雜病變(B2+C)的獨立預測因子。這對于臨床判斷患者病情及治療方式選擇是很有力的幫助。

總之,ABI對于糖尿病患者冠心病的篩查是一項簡單、價廉、較可靠的方法,對于冠狀動脈的復雜病變也有很好的預測價值。

[1]Greenland P,Abrams J,Aurigemma GP,et al.Prevention Conference V:Beyond secondary prevention:identifying the high-risk patient for primary prevention:noninvasive tests of atherosclerotic burden:Writing GroupⅢ[J].Circulation,2000,101(1):E16.

[2]Desouza NM,King DH,Pilgrim P,et al.Quicksan:Doppler ultrasound emulation of angiography-its value prior to arteriography in peripherial vascular disease[J].Br J Radiol,1991,64(762):479.

[3]Li J,Luo Y,Xu Y,et al.Risk factors of peripheral arterial disease and relationship between low ankle-brachial index and mortality from all-cause and cardiovascular disease in Chinese patient s with type 2 diabetes[J].Circulation,2007,71(3):377.

[4]Lamina C,Meisinger C,Heid IM,et al.Association of ankle2brachial index and plaques in the carotid and femoral arteries with cardiovascular events and total mortality in a population-based study with 13 years of follow-up[J].Eur Heart J,2006,27(21):2495.

[5]Hooi JD,Kester AD,Stoffers HE,et al.Asymp tomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7-year follow-up study[J].J Clin Epidemiol,2004,57(3):294.

[6]ACC/AHA Task Force.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Cirulation,1988,78:486.

[7]Otah KE,Madan A,Otah E,et al.Usefulness of an abnormal ankle brachial index to predict presence of coronary artery disease in African-Americans[J].Am J Cardiol,2004,93(4):481.

[8]Sukhijia R,Yalamanchili K,Aronow WS.Prevalence of left main coronary artery disease,of three-or four-vessel coronary artery disease,and of obstructive coronary artery disease in patients with and without peripheral aterial disease undergoing coronary angiography for suspected coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2003,92:304.

[9]胡大一,楊士偉,陳捷.踝臂指數對冠狀動脈狹窄程度的預測價值[J].中國醫刊,2005,40(4):46.

[10]賈鋒鵬,雷寒.冠心病患者踝/肱指數的臨床研究[J].重慶醫學,2005,34(2):263.

[11]藍運競,楊成明,王旭開,等.踝臂指數對冠狀動脈復雜病變的預測價值[J].臨床心血管病雜志,2007,23(10):744.

[12]Manzano L,Mostaza M,Suarez C,et al.Value of the ankle-brachial index in cardiovascular risk stratification of patient s without known atherotrombotic disease[J].Med Clin(Barc),2007,128(7):241.

[13]Hasimu B,Li J,Nakayama T,et al.Ankle brachial index as a marker of atherosclerosis in Chinese patient s with high cardiovascular risk[J].Hypertens Res,2006,29(1):23.