卡維地洛對(duì)輕、中度慢性心力衰竭患者左房容積指數(shù)及預(yù)后的影響

廖 凱,楊成明,曾春雨,方玉強(qiáng)

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科,重慶400042)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF,簡(jiǎn)稱心衰)是大多數(shù)心血管疾病的終末階段,總體預(yù)后差,對(duì)輕、中度CHF的早期診斷、評(píng)價(jià)治療效果可明顯改善患者的預(yù)后。國(guó)外學(xué)者證實(shí)左房容積指數(shù)(left atrial volume index,LAVi)反映了左室充盈壓的大小,與左室舒張功能密切相關(guān)[1]。左房擴(kuò)大不僅是因?yàn)槭鎻埞δ苷系K,左室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌、二尖瓣反流、房顫也參與其中[2-3],而這些病理生理變化都與不良預(yù)后有關(guān)[4]。Rossi等[5]證實(shí) LAVi應(yīng)當(dāng)被考慮為一個(gè)集成的指數(shù),具有在整個(gè)病程中概括總的左室收縮和舒張功能的作用。β受體阻滯劑作為慢性心衰患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,在改善左室重塑,調(diào)節(jié)神經(jīng)激素、提高左室功能方面的作用已經(jīng)得到廣泛證實(shí)。Arslan等[6]發(fā)現(xiàn)β-阻滯劑可以減小左房直徑和左房容積。本研究旨在探討卡維地洛干預(yù)下LAVi的改變與患者心衰預(yù)后的相關(guān)性,以評(píng)價(jià)LAVi可否作為一個(gè)理想的觀察預(yù)后的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月至2008年3月,經(jīng)本院心內(nèi)科診斷為CHF至少半年的患者,均符合Framingham的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn),男女不限,失訪9例,53例完成整個(gè)隨訪過程。年齡50～75歲,平均(67.3±8.6)歲,心功能分級(jí)(New York heart association,NYHA)Ⅱ級(jí)30例,Ⅲ級(jí)23例。病因?yàn)楦哐獕盒孕呐K病、冠心病、擴(kuò)張型心肌病。所有入選患者均予利尿劑2周、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)治療4周以上,排除急性冠脈綜合征以及具有β受體阻滯劑禁忌證患者,如心率小于60次/分病態(tài)竇房結(jié)綜合征,雙束支傳導(dǎo)阻滯,未安裝永久心臟起搏器的Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,收縮壓小于80mm Hg及休息時(shí)亦有癥狀的外周動(dòng)脈疾病,不穩(wěn)定的胰島素依賴性糖尿病。平均左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)為43%,包含了射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction,HFnEF)患者25例(47.2%)。上述特征與臨床上輕、中度CHF患者構(gòu)成比基本相似。隨機(jī)分為卡維地洛組及對(duì)照組?？ňS地洛組在原有利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上加用卡維地洛3.125mg口服,2次/日開始,每周單次劑量增加1倍,加至25mg口服2次/日或患者不能耐受。對(duì)照組僅給予利尿劑、ACEI作為抗心衰治療。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo) 所有患者均詳細(xì)詢問病史,全面體格檢查,生化、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,并收集身高、體質(zhì)量、年齡、心功能分級(jí)、收縮壓、舒張壓、LAVi、左室射血分?jǐn)?shù)、舒張?jiān)缙谧畲蠓逯盗魉?舒張晚期最大峰值流速(E/A)、鈉離子濃度、鉀離子濃度、肌酐。主要通過門診、電話隨訪患者。終點(diǎn)事件包括:心源性猝死、泵衰竭、因心衰加重接受入院治療。死亡原因通過醫(yī)院記錄,與經(jīng)治醫(yī)師或家屬面談獲得。隨訪截止時(shí)間為2009年6月1日。隨訪時(shí)間為(14±3.6)個(gè)月。

1.3 超聲心動(dòng)圖的測(cè)量 采用惠普SONO5500型彩色超聲心動(dòng)圖機(jī),測(cè)量左室收縮末期時(shí)左房容積。面積-長(zhǎng)度法公式:LAV=(π/6)Lad×Lx×Sx。左房?jī)?nèi)徑(LAd)是M 型超聲在胸骨旁測(cè)得收縮末期從主動(dòng)脈后壁到左房后面的距離(cm)。Lx是心尖四腔心描出左房面積圖長(zhǎng)軸(cm),Sx是短軸(cm)。體表面積(body surface area,BSA)(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9。LAVi=LAV/BSA。實(shí)時(shí)測(cè)量LVEF。二尖瓣E和A波速度、E/A不用實(shí)時(shí)測(cè)量。所有數(shù)據(jù)在竇性心律時(shí)采用3次測(cè)量平均值,房顫心律則為5次。

表1 卡維地洛組與對(duì)照組一般情況比較

續(xù)表1 卡維地洛組與對(duì)照組一般情況比較

2 結(jié) 果

2.1 入選病例的基本情況 共完成隨訪病例53例,卡維地洛組25例,對(duì)照組28例,兩組病例一般資料見表1。年齡、性別、心功能分級(jí)、收縮壓、舒張壓、LAVi、LVEF 、E/A、鈉離子濃度、鉀離子濃度、肌酐等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,資料具有可比性(P＜0.05)。

2.2 3個(gè)月、6個(gè)月LAVi比較 3個(gè)月、6個(gè)月后再次測(cè)量?jī)山MLAVi,比較服藥前后及兩組之間差異。卡維地洛組第3、6個(gè)月時(shí)LAVi水平較入選時(shí)明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在第3個(gè)月時(shí)與同期對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),至6個(gè)月后表現(xiàn)出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,小于對(duì)照組LAVi水平(P＜0.05,表2)。

表2 卡維地洛組與對(duì)照組不同時(shí)間LAVi水平(mL/m2)

2.3 兩組預(yù)后比較 在隨訪(12±4)個(gè)月中,對(duì)照組有2例死亡,1例為心源性猝死,1例為泵衰竭。5例因心衰加重入院治療,7例達(dá)到終點(diǎn)事件?？ňS地洛組2例死亡,其中1例死于惡性腫瘤,認(rèn)為其仍生存,1例為心源性猝死,2例因心衰加重入院治療,3例達(dá)到終點(diǎn)事件,卡方檢驗(yàn)顯示,兩組死亡及再住院發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),服卡維地洛后死亡及再住院發(fā)生率明顯小于對(duì)照組。

3 討 論

LAVi反映左室充盈壓及心肌重塑過程,并通過交感神經(jīng)和抗利尿激素對(duì)左室充盈進(jìn)行調(diào)節(jié)[7],釋放心鈉素等激素,參與CHF的形成。國(guó)外眾多學(xué)者證實(shí)LAVi對(duì)CHF患者的預(yù)后具有強(qiáng)預(yù)測(cè)作用[5,8]。國(guó)際上涉及CHF患者的數(shù)十項(xiàng)多中心研究認(rèn)為β受體阻滯劑在治療CHF方面有利于降低死亡率,改善預(yù)后,尤其是第3代β受體阻滯劑卡維地洛更是表現(xiàn)出了出色的治療效果。本研究給予卡維地洛干預(yù)心衰治療后,LAVi水平明顯下降,并表現(xiàn)出更好的預(yù)后。故本研究能夠以LAVi作為一個(gè)動(dòng)態(tài)觀察患者病情的指標(biāo),了解患者疾病危險(xiǎn)程度變化,及時(shí)修正治療方法,掌握預(yù)后。

卡維地洛減輕心臟后負(fù)荷、減輕鈉水潴留,阻斷β1、β2、α1受體,抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成,并具有抗氧化、直接清除氧自由基,抑制心肌細(xì)胞調(diào)亡等改善心肌重塑的機(jī)制。Arslan等[6]的研究顯示:卡維地洛加入輕、中度心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后,可以改善左房功能,減少左房直徑和容積,其中左房容積由(45.5±16.5)mL降低至(38.5±15.9)mL。本研究亦針對(duì)輕、中度心衰人群,表明加入卡維地洛治療后,LAVi水平在第3個(gè)月后即降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但與同期對(duì)照組水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析其主要原因在于兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)心衰治療方案,如ACEI或ARB亦對(duì)改善心肌重塑有幫助,對(duì)左房容積水平產(chǎn)生一定影響。但6個(gè)月后兩組LAVi水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見β受體阻滯劑對(duì)左房需較長(zhǎng)時(shí)間才能出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的改變,所以長(zhǎng)期堅(jiān)持服用β受體阻滯劑,才能為患者帶來益處。

反映左室收縮功能的指標(biāo)LVEF在心臟性猝死危險(xiǎn)分層中具有重要作用,但其主要針對(duì)重度CHF,并且缺乏特異性。而Valocik等[9]發(fā)現(xiàn)LAVi與左室收縮、舒張功能均相關(guān)。無論ET減少或正常,LAVi在CHF患者中水平都是增加的[10]。Moutinho等[11]運(yùn)用心臟超聲技術(shù)對(duì)170例疑為心力衰竭的患者[年齡為(61.0±13.3)歲]進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)有123例心臟功能異常,其中79例(64.2%)為 HFnEF患者,且大多為輕、中度CHF。Popescu等[12]對(duì)65例有癥狀CHF患者作預(yù)后觀察,用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)多變量回歸分析發(fā)現(xiàn),LAVi對(duì)預(yù)后有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用,敏感性為74%,特異性為71%。Kaplan-Meier生存分析曲線提示,當(dāng)LAVi＞40mL/m2有更高的心血管事件率。本研究對(duì)兩組輕、中度患者做了(12±4)個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)卡維地洛組(LAVi水平下降組)3例達(dá)到終點(diǎn)事件,對(duì)照組7例達(dá)到終點(diǎn)事件。χ2檢驗(yàn)顯示,兩組死亡及再住院發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。提示在卡維地洛治療后,LAVi水平下降,CHF的預(yù)后得到明顯改善。LAVi水平短期內(nèi)恒定,不易受外界因素干擾,并具有無創(chuàng)性,測(cè)量方法簡(jiǎn)單,儀器大眾化的特點(diǎn),是一個(gè)臨床上可操作性很強(qiáng)的預(yù)后指標(biāo)。如何確定單個(gè)患者是否從現(xiàn)有治療中獲益,是否需要對(duì)現(xiàn)有方案實(shí)施修改或進(jìn)一步治療,是每一個(gè)臨床醫(yī)生需要面臨的實(shí)際問題。本研究表明可以通過LAVi水平的觀察,了解患者CHF危險(xiǎn)程度,及時(shí)調(diào)整治療方案,減少不良預(yù)后發(fā)生率。

本研究亦有不足之處,隨訪時(shí)間偏短,樣本量小,對(duì)于LAVi預(yù)后研究不夠深入,這些有待進(jìn)一步研究。

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