老年患者非心臟手術中臨時起搏器適應證探討

方玉強,楊成明,王旭開,王紅勇,曾春雨,傅春江,石偉彬,張 曄,陳 喬

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心內科,重慶400042)

隨著老齡社會的到來,老年患者越來越多,老年疾病也越來越受到重視。在老年患者中,心血管病發病率較高,常合并有心臟起搏及傳導系統的功能障礙,心臟代償功能減弱;對外科手術和麻醉的耐受力差,在麻醉、手術中易出現嚴重心律失常,甚至心跳驟停而死亡,從而增加了手術的風險,限制了某些手術的開展。臨時起搏器一般用于嚴重緩慢性心律失常的臨時搶救或預防性治療[1-2],對合并有緩慢性心律失常的患者,在進行外科手術前植入臨時起搏器可有效預防術中心臟停搏、阿-斯綜合征、嚴重致命性心律失常等情況的發生,提高麻醉和手術的耐受性和安全性[3]。但在部分患者中,臨時起搏器在圍手術期中并未發揮起搏功能,從而造成醫療資源的浪費[4-5]。本文回顧分析了術前植入臨時起搏器的老年患者327例,評價臨時起搏在術中和術后的使用情況,探討老年患者在非心臟手術前安裝心臟臨時起搏器的指征。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年 1月至2009年6月共327例老年患者在外科手術中使用臨時起搏器,其中男219例,年齡65～92歲,平均(72±8.5)歲;女 108例,年齡 60～ 89歲,平均(71±9.2)歲。術前行常規進行心電圖、阿托品試驗、運動平板、24h動態心電圖(Holter)等評價常規心臟電生理情況。凡以下心律失常類型者在術前置入臨時起搏器:竇性心動過緩(靜息心率小于60次/分)+阿托品試驗陽性或運動平板心率小于90次/分者,Ⅲ度房室傳導阻滯,Ⅱ度房室傳導阻滯,雙束支傳導阻滯,完全性左束支阻滯,心房顫動伴長 R-R間歇(＞2s),快慢綜合征未植入永久人工心臟起搏器者。患者一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入方法及起搏方式 術前植入臨時起搏器(Medtronic 5318型)[6]。靜脈入路根據手術需要(一般采用經右股靜脈徑路,如需截石位或屈右大腿者采用經左鎖骨下靜脈徑路),應用Seldinger法穿刺術,植入6F動脈鞘管(Cordis公司生產),將四極或二極電極(Cordis公司生產)經動脈鞘沿靜脈逆行送入右心室心尖部,見頻發室性早搏或短陣室速時停送電極,將電極尾部的正負極與心臟臨時起搏器連接并開啟起搏器,調整起搏器感知靈敏度至2mV,起搏電壓5V,先以高于自身心率10～20次/分設定起搏頻率,檢查起搏器的感知和起搏情況,如起搏和感知功能良好,則將頻率設為60次/分備用。在透視下(防電極脫位)退出動脈鞘,并于穿刺部位縫合固定電極,穿刺部位紗布包扎,如右股靜脈徑路者囑患者盡可能右下肢制動。患者送手術室,術后根據手術需要保留臨時起搏器5～72h,平均(20.4±2.6)h。關閉臨時起搏器,退出電極,穿刺部位壓迫5～10min,紗布包扎止血,如右股靜脈徑路者右下肢制動3～4h。

表1 行臨時起搏器老年患者一般情況統計

1.2.2 觀察指標 術中和術后連續心電監測,觀察起搏器的工作情況。如監測中可見起搏心律的患者作為起搏器組;一直為自主心律,心率大于60次/分,起搏器為感知狀態的患者作為備用組。

2 結 果

2.1 一般情況 327例患者均一次植入起搏電極成功,植入后應刻起搏成功率為100%。術后無1例發生電極移位和感知及起搏功能不良。所有患者均順利完成手術,術后所有患者順利拔除臨時起搏電極。術中發生阿斯綜合征2例,均為完全性左束支阻滯患者,術中因術者經驗不足,強行將電極送入右心室時出現完全性房室傳導阻滯,因心室停搏而出現阿斯綜合征,立即接通臨時起搏器后癥狀消失,術后連續使用琥珀酸氫化可的松200mg,靜滴,1次/日,1例于18h左右恢復正常,1例于第35小時左右恢復成完全性左束支阻滯+不完全性右束支阻滯,但患者心率及血流動力學均正常,于外科術后1周轉心內科行人工永久起搏器植入術。其余患者無并發癥發生。其中9例快慢綜合征患者和9例持續心動過緩既往曾有暈厥發作的患者在外科病情穩定后轉心內科行永久起搏器植入術。

2.2 性別、心律失常類型對臨時起搏器工作的影響 見表2。性別對起搏器工作無影響,不同心律失常下起搏器工作情況不同,合并竇性心動過緩或Ⅲ度 AVB、房顫伴長間歇(＞2s)、快慢綜合征的患者臨時起搏器工作狀態多(P＜0.05),而合并Ⅱ度AVB、雙束支阻滯、完全左后分支阻滯、完全左束支阻滯的患者臨時起搏器工作狀態較少(P＞0.05)。

2.3 麻醉方式對臨時起搏器工作的影響 見表3。雖然全身麻醉下臨時起搏器工作狀態所占比例較局部麻醉和腰麻高,但麻醉方式對臨時起搏器工作狀態無影響(P＞0.05)。

2.4 手術大小對臨時起搏器工作的影響 見表4。中小手術臨時起搏器工作狀態少,而大手術時高(P＜0.05)。

2.5 合并心臟疾病種類對臨時起搏器工作的影響 見表5。合并不同心臟疾病時起搏器工作狀態不同,其中在合并擴心病、傳導束硬化癥、暈厥發作等情況時起搏器工作狀態明顯較高(P＜0.05),而在合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病時的起搏器的工作狀態較少(P＞0.05)。

表2 不同性別、心律失常類型下臨時起搏器工作狀態的影響〔n(%)〕

表3 不同麻醉方式下臨時起搏器工作狀態的影響〔n(%)〕

表4 手術大小對臨時起搏器工作狀態的影響〔n(%)〕

表5 合并心臟疾病對臨時起搏器工作的影響〔n(%)〕

3 討 論

在非心臟手術時,麻醉對循環、呼吸系統產生不同程度的影響,導致或加重心動過緩、血壓下降等;手術創傷、出血、組織牽拉、術后疼痛等均可誘發或加重心律失常,尤其是原有竇房結功能或傳導功能障礙者。老年患者大多數存在不同程度的心血管病變或心臟退行性病變和呼吸系統疾病,在手術中誘發或加重心律失常時可使心輸出量進一步降低,血壓下降,嚴重影響心、腦、腎等重要臟器血供,并可危及患者生命,藥物有時亦難以奏效。

術前置入臨時起搏器,可在圍手術期臨時保護性心內膜起搏,從而預防和治療術中、術后各種類型的心律失常,尤其是緩慢性心律失常,合并快慢綜合征患者也有利于用藥[5]。因此臨時起搏器為老年患者在麻醉、術中及術后提供安全可靠的保障。但是安裝心臟臨時起搏器是一種有創性的操作;患者醫療費用增加;術中使用電灼、電刀等設備也會對一些臨時起搏器的正常工作可能產生干擾,增加患者發生心律失常的風險。這些風險在老年患者更為增高,因此,掌握術前老年患者臨時起搏器的安裝指征尤顯重要。

本研究觀察了327例植入臨時起搏器的老年患者術中和術后起搏情況,發現老年患者合并以下心律失常時其臨時起搏器在圍手術期有可能處于工作狀態而起到保護作用:竇性心動過緩、房顫伴長間歇(＞2s)、快慢綜合征未置入永久起搏器者,而對于合并Ⅱ度以上AVB、雙束支阻滯、完全左后分支阻滯、完全左束支阻滯的患者臨時起搏器工作狀態較少。雖然全麻狀態下起搏器處于工作狀態的比例較高,但統計學結果顯示手術的麻醉方式對臨時起搏器的工作狀態并無影響。但大手術患者起搏器處于工作狀態的顯著高于中小手術,可能與大手術情況下患者多采用全麻方式,且由于手術時間長,患者受植物神經功能的調節作用減弱有關。由于患者合并擴心病、傳導束硬化癥、暈厥發作等時其傳導系統或起搏系統出現障礙,起搏器處于工作狀態的情況遠多于其他疾病狀態如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病,這一結果與曾輝等[5]結果不一致,可能與本研究的統計有關,因為本研究的統計基于所有行臨時起搏器安置術的老年患者,這其中大部分冠心病患者并未處于缺血狀態,而大部分高血壓性心臟病也未引起其電生理系統的改變,故差異無統計學意義。

本研究的觀察雖然發現完全性左束支阻滯時臨時起搏器處于工作狀態與備用狀態差異無統計學意義,但在行臨時起搏器安置術中有2例患者發生了了阿斯綜合征,其原因系術中誤傷右束支而導致完全性房室傳導阻滯所致。由于相對左側傳導系統而言,右束支極為細小脆弱,電解質紊亂、精神刺激等應激狀態均可引起右束支的傳導阻滯,所以對完全性左束支阻滯的老年患者也建議行臨時起搏器安置術。

綜上所述,老年患者行非心臟手術前,如果存在以下情況時,不論手術大小、麻醉方式如何,最好先行臨時起搏器安置術:(1)嚴重竇性心動過緩Ⅲ度房室傳導阻滯;(2)房顫伴長間歇(＞2s);(3)快慢綜合征;(4)完全性左束支阻滯;(5)有暈厥發生史。當患者存在如下情況并合并擴心病、傳導束硬化癥時,在行大手術、全麻時可先行臨時起搏器安置術以保證手術安全:Ⅱ度房室傳導阻滯、雙束支阻滯、完全左后分支阻滯。

[1]張承中,張宏敏,楊娟.保護性心內膜臨時起搏在老年非心臟手術中的應用[J].中國保健,2007,15(11):69.

[2]Gammage MD.Temporary cardiacpacing[J].Heart,2000,83(5):715.

[3]Toprak V,Yentur A,Sakarya M.Anaesthetic management of sever bradycardia during general anaesthesia using temporary cardiacpacing[J].Br J Anaesth,2002,89(4):655.

[4]鄭亞西,王元林,張放香.非心臟外科手術中臨時心臟起搏的應用觀察[J].中國心血管病研究雜志,2004,2(6):463.

[5]曾輝,張京娟,張莉,等.非心臟手術前安裝心臟臨時起搏器指征的探討[J].中國微創外科雜志,2008,8(5):416.

[6]唐延先,雷曉鋒,熊章榮,等.術前患者心腔心電圖引導臨時心臟起搏器放置的可行性[J].中華麻醉學雜志,2005,25(11):870.