冠狀動脈內注射替羅非班治療老年急性ST段抬高型心肌梗死療效和預后的評價

楊成明,曾春雨,方玉強,王旭開,王紅勇,傅春江,張 曄,石偉彬

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心內科,重慶400042)

斑塊破裂基礎上繼發血栓是引起急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的主要原因,急診經皮冠狀動脈(簡稱冠脈)介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是重建冠脈灌流最有效的手段[1],但老年ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者,盡管PCI能使冠狀動脈達到良好的再通,但心肌灌注無復流、慢血流現象發生率較高。已有研究顯示血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑糖磷脂酰肌醇(glycosyl phosphatidyl inositol,GPI)能顯著減輕血栓負荷、有效改善心肌組織水平再灌注,提高直接PCI術的成功率[2]。但是對于應用GP的合適途徑和臨床預后,目前尚不明確。本研究試圖通過隨機對比分析冠狀動脈內注射替羅非班對老年STEMI患者PCI術后冠脈血流、心肌灌注及臨床預后的影響,探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2009年3月在本院心內科確診為STEMI并進行PCI治療的老年患者 79例,年齡 65～86歲,平均(73.1±8.4)歲。根據PCI術中是否冠脈內應用替羅非班隨機分為兩組,標準治療組(阿司匹林+氯吡格雷,39例)和替羅非班組(阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班,40例)?；颊呔邆浼痹\PCI適應證,同意接受直接PCI治療。排除心功能Killp分級Ⅲ級以上,繼發心臟破裂、心肌穿孔、腱索斷裂、嚴重肝腎功能不全,出血性疾病史,腦出血史,血小板減少病史,血壓大于或等于180/110mm Hg者。兩組年齡、性別、心肌梗死部位、冠脈病變特點、胸痛至球囊擴張時間等具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 替羅非班組應用替羅非班(武漢遠大制藥生產)10μ g/kg,原藥稀釋1倍后通過指引導管于冠狀動脈內給藥,2min注射完畢,并以0.1μ g/(kg?min)維持靜脈泵入 24h,標準治療組不應用替羅非班。兩組術前均給予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg頓服,術中按 500μ g/kg給予肝素抗凝,術后分別給予阿司匹林300mg,氯吡格雷75mg,1次/天口服,術后均皮下注射低分子肝素5～7d。根據病情給予他汀類、ACEI類和β受體阻斷劑。PCI由熟練的心臟介入醫師參考指南并結合經驗進行[3],具有多支血管病變者本次PCI時僅處理梗塞相關血管病變。PCI成功標準:術后梗塞相關血管開通,殘余狹窄小于30%;TIMI血流2級以上;無死亡、急診冠狀動脈旁路移植術適應證、急性腎功能衰竭、腦卒中等并發癥。

1.3 觀察指標

1.3.1 PCI術后即刻結果,包括心肌梗死溶栓治療臨床研究(TIM I)分級、校正的 TIMI計幀數(corrected TIMI frame count,CTFC)和相關血管心肌的Blush分級。

1.3.2 住院期間主要心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE)發生,包括心血管性死亡、新出現心肌梗死、胸痛、靶血管重建、腦卒中、心功能不全等。

1.3.3 左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF):采用惠普 SONO5500型彩色超聲心動圖機,以Simpson法檢測 CHF患者的LVEF。

1.3.4 出血并發癥。

1.3.5 6個月時MACE,包括死亡、非致命性再梗死、冠狀動脈旁路移植術、心源性休克、惡性心律失常、心功能惡化、嚴重出血并發癥等。

1.4 統計學方法 應用統計學SPSS 13.0版軟件對數據進行統計學分析,計量資料以表示,計數資料以%表示,分別行t檢驗和χ2檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 替羅非班組和標準治療組的最終造影結果 見表1。

表1 冠脈介入術兩組的最終造影結果

2.2 住院期間和術后6個月內MACE 住院期間標準治療組死亡1例(心源性休克),替羅非班組死亡0例。標準治療組住院期間出現再梗死1例,表現為肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高5倍,經保守治療后好轉出院。兩組均無靶血管重建及腦卒中病例,兩組主要心血管事件發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。但胸痛再發生率替羅非班組明顯減少〔12.5%(5/40)vs 25.6%(10/39),P＜0.05〕。6個月內替羅非班組消化道出血1例,標準治療組死亡1例,非致命性再梗死1例,消化道出血1例,心功能惡化1例,MACE發生率替羅非班組明顯低于對照組〔2.5%(1/40)vs 10.3%(4/39),P＜0.05〕。

2.3 術后1周和6個月 LVEF 術后1周內兩組 LVEF差異無統計學意義〔(56.2±12.6)%vs(57.6±11.9)%,P＞0.05〕。6個月時替羅非班組 LVEF顯著高于標準治療組〔(62.3±7.4)%vs(52.1±9.6)%,P＜0.05〕。

2.4 住院期間出血并發癥 替羅非班組牙齦出血1例,穿刺局部大血腫1例,消化道出血1例,皮下淤斑1例,出血并發癥發生率高于標準治療組(鼻出血1例,局部血腫1例和皮下淤斑1例),但差異無統計學意義(10.0%vs 7.7%,P＞0.05)。兩組均無顱腦出血和輸血等嚴重出血病例。

3 討 論

急診PCI是重建AMI患者冠脈灌注最有效的方法。但PCI后梗死相關動脈達TIMI3級血流患者中,近30%的患者存在心肌微循環灌注缺損[4],阻塞血管雖然重新開放,但心肌微循環結構和功能破壞,缺血區得不到充分的血流灌注,即無再流(No-reflow)現象。其發生機制目前尚不清楚,一般認為,對富含血栓的冠脈行介入治療必然增加血栓脫落和遠端微循環栓塞的可能性,是導致冠脈無再流的重要因素[5]。盡快恢復心肌組織細胞的血液灌注,避免其功能和存活性進一步受損,是目前AMI治療的重要課題。強化抗凝和抗血小板治療可能有助于減少血栓栓塞和無再流現象的發生[6-7]。

血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體是血栓形成的最后途徑。替羅非班屬于非肽類的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑,通過阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結合,從而可阻斷血小板交聯和血小板聚集。本研究發現,術中冠脈內應用替羅非班可以有效提高梗塞相關血管的TIM I3級血流,CTFC顯示替羅非班組血流快于標準治療組。更為重要的是替羅非班組心肌Blush分級3級獲得率明顯高于標準治療組,術后6個月LVEF較對照組明顯升高。隨訪6個月主要心血管事件發生率替羅非班組明顯低于對照組。提示替羅非班組具有更好的血流和組織灌注,從而防止左室重塑,明顯改善心功能,改善近、遠期預后。同時采取梗死相關動脈冠脈內局部用藥,避免了靜脈用藥的首過效應;而且AMI時梗死相關動脈大多無前向血流,靜脈用藥很難達到冠脈病變處,因此替羅非班冠脈內局部應用可能是一種更好的辦法,可使老年STEMI患者PCI術后得到更好的冠脈血流和心肌灌注。

本研究中,住院期間主要心血管事件發生率差異無統計學意義,除與樣本量較小有關外,與應用初期入選標準較嚴格有關,其確切臨床作用有待進一步擴大研究規模和更詳細的亞組分析。此外,本研究還提示,冠脈內應用替羅非班是安全的,未增加出血并發癥,值得進一步探討和推廣。

[1]王樂豐,楊新春,王明生,等.急性心肌梗死行急診PCI的療效觀察[J].中華心血管病雜志,2002,30(2):165.

[2]Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHAguidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction)[J].Circulation,2004,110(1):e82.

[3]中華醫學會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.經皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志,2002,30(8):707.

[4]Greaves K,Dixon SR,Fejka M,et al.Myocardial contrast echocardiography is superior to other known modalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarction[J].Heart,2003,89(2):139.

[5]Galiuto L,Garramone B,Burzotta F,et al Thrombus aspiration reduce microvascular obstruction after primary coronary intervention[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(7):1355.

[6]Rezkalla SH,Kloner RA.No-reflow phenomenon[J].Circulation,2002,105(2):656.

[7]Heitzer T,Ot hmann I,Kcke K,et al.Platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor blockade improves vascular nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease[J].Circulation,2003,108(2):536.