子宮動(dòng)脈栓塞治療5例剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠

歐陽(yáng)欣,周新春,康友根,莫淑珍

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院放射介入科 411100)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的異位妊娠,是一種少見而危險(xiǎn)的情況,有人亦稱之為子宮瘢痕妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的升高及陰道超聲在早孕診斷中的應(yīng)用,有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時(shí),孕囊或胎盤組織種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位的情況日趨多見,CSP臨床檢出率增加。Seow等[1]報(bào)道其發(fā)生率為0.45%。且其中6.1%的患者有異位妊娠史。CSP的形態(tài)學(xué)特征為滋養(yǎng)層浸潤(rùn)性破壞性生長(zhǎng)至子宮壁,形成無收縮功能的纖維結(jié)締組織,當(dāng)發(fā)生自然流產(chǎn)及誤診而行宮內(nèi)早孕人工流產(chǎn)時(shí),瘢痕無收縮能力,開放的血管不能閉鎖,故出現(xiàn)難以控制的大出血,若搶救不及時(shí),可危及患者生命。CSP臨床罕見,若治療不當(dāng)后果嚴(yán)重[2],通常需要及時(shí)行子宮切除術(shù)。子宮不但是生育所必需的器官,還具有內(nèi)分泌功能,切除后對(duì)人體的不利影響非常大,尤其是對(duì)年輕有生育要求的女性。介入治療為CSP提供了新的、有效的治療途徑。本研究在2005年1月至2008年6月對(duì)5例CSP的患者進(jìn)行了雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(UAE),取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文對(duì)2005年1月至2008年6月本院介入診治的5例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。患者年齡26～33歲,平均31.5歲。孕次1～3次,平均2.0次。4例患者均有1次剖宮產(chǎn)史,剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔時(shí)間為1～6年,平均3.5年。所有患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間40～60 d,平均停經(jīng)時(shí)間49.0 d,早孕期間無明顯不適,5例患者有停經(jīng)后不規(guī)則少量陰道出血,流血時(shí)間3～12 d,平均6.2 d,無明顯腹痛史。

1.2 診斷 因臨床表現(xiàn)無特殊性,作者主要依靠陰道超聲診斷及人絨毛膜促性腺激素(HCG)診斷。其中4例患者術(shù)前超聲明確診斷為CSP,超聲診斷聲像圖特點(diǎn)為宮內(nèi)孕囊或胎盤組織位置低,位于子宮下段宮頸切口瘢痕處,與切口肌層無分界,孕囊與切口間血流豐富,子宮下段前壁中等回聲,回聲不均,孕囊種植子宮下段前壁切口處,宮頸無異常。1例患者術(shù)前超聲提示CSP而在外院門診行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中見絨毛,但術(shù)后大量陰道出血轉(zhuǎn)入本院。血β-HCG水平在14 627～25 670 IU/L(正常非妊娠女性小于100 IU/L)。

1.3 治療 5例患者均給予急診介入治療。術(shù)前備血,開辟靜脈通道,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾,采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管,超選擇性插入子宮動(dòng)脈后造影,觀察造影表現(xiàn)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)分別灌注氨甲喋砱(M TX)。最初1例雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)等量灌注,后4例根據(jù)造影所示對(duì)優(yōu)勢(shì)供血側(cè)子宮動(dòng)脈灌注60 mg,對(duì)側(cè)40 mg;然后用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈,直至子宮動(dòng)脈血流緩慢后再用明膠海綿條完全栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干,造影證實(shí)栓塞滿意后拔管。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 本文5例患者均成功進(jìn)行了一次性子宮動(dòng)脈輸注及栓塞術(shù),術(shù)后3、6 d復(fù)查血β-HCG 5例患者明顯下降,超聲檢查孕囊或胚胎殘留物周圍血流明顯減少。4例患者術(shù)后2周內(nèi)(8～14 d)血β-HCG恢復(fù)正常,1例患者術(shù)后 2周時(shí)血β-HCG為560 IU/L,行腹腔鏡孕囊切除后血β-HCG于1周后下降至正常。所有患者第2個(gè)月均有正常月經(jīng)來潮。

2.2 CSP介入前后數(shù)字減影血管造影(DSA)及B超表現(xiàn) 本組5例患者DSA檢查動(dòng)脈期均見雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、紆曲,且均以一側(cè)子宮動(dòng)脈增粗供血為主,對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈亦參與供血;并見孕囊部位呈結(jié)節(jié)狀染色,栓塞后再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影示兩側(cè)子宮動(dòng)脈已閉塞,見封 2圖 1。

3 討 論

3.1 CSP介入治療的優(yōu)點(diǎn) 因CSP經(jīng)常發(fā)生難治性自發(fā)子宮破裂大出血或清宮時(shí)出現(xiàn)大出血,一旦發(fā)生常用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或不得不行子宮全切術(shù)以挽救患者生命。但動(dòng)脈結(jié)扎操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,成功率較低,導(dǎo)致子宮切除率較高;而切除子宮,對(duì)于年輕女性尤其是未生育婦女,喪失生育能力,無疑對(duì)患者和家屬是一種嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。許多以保留子宮為主要目的的方法不斷地應(yīng)用于臨床并取得了一定的效果。如:靜脈(或肌肉)內(nèi)注射或超聲介入孕囊注入MTX,腔鏡下胚胎吸取或切除術(shù)等[3]。然而這些方法都不能有效的終止及預(yù)防陰道大出血的發(fā)生,一旦大出血仍需行子宮全切術(shù)。近年來,介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展很快,經(jīng)皮子宮動(dòng)脈化療灌注及栓塞術(shù)成為治療 CSP的一種新的有效而實(shí)用的方法。Takano等[4]采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療CSP成功,國(guó)內(nèi)鄢春暉等[5]報(bào)道5例宮頸CSP的介入治療均獲得了成功,均避免了子宮切除。Ghai等[6]報(bào)道,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的技術(shù)操作成功率為100%,臨床成功率為94%。介入技術(shù)不開腹避免術(shù)后盆腔粘連,又最大限度利于保留生育期婦女術(shù)后的生育能力。

隨著醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變和女性對(duì)自身認(rèn)識(shí)的提高,CSP治療的目的是殺死胚胎,減少出血,盡可能保留子宮,維護(hù)生育和內(nèi)分泌功能。CSP治療方法應(yīng)首選微創(chuàng)保守[7-9]。作者的體會(huì)是(1)使用M TX肌肉注射或靜脈注射可用于孕囊穩(wěn)定及陰道出血不多;血β-HCG＜300 IU/L,超聲檢查妊娠物直徑小于3 cm,其邊緣距漿膜層大于或等于2 mm,彩超示血流不豐富的患者。米非司酮可作為對(duì) MTX的輔助治療酌情使用。MTX已成熟用于各種異位妊娠保守治療,有全身和局部?jī)煞N給藥方式,全身用藥時(shí)妊娠組織吸收緩慢,可能與妊娠囊被纖維瘢痕組織包繞血運(yùn)較差有關(guān)。局部給藥不僅可提高局部血藥濃度,同時(shí)減少了全身用藥的不良反應(yīng)。(2)清刮宮術(shù)多用于MTX用藥后陰道出血減少,血β-HCG＜100 IU/L,超聲檢查妊娠物直徑小于3 cm,其邊緣距漿膜層大于或等于2 mm,彩超示血流不豐富的患者。目前不是CSP治療首選,子宮動(dòng)脈栓塞防止了單純清宮術(shù)引起的陰道大出血,提高了手術(shù)的安全性。(3)UAE一線適用于孕囊破裂陰道大出血或預(yù)計(jì)有孕囊破裂大出血傾向需緊急止血的患者,及于各種保守治療無效后的二線選擇;從作者經(jīng)驗(yàn)來看UAE可迅速有效殺死胚胎,減少出血,保留子宮并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。(4)子宮楔形修補(bǔ)術(shù)針對(duì)MTX用藥后陰道流血仍較多,血β-HCG≥100 IU/L,超聲檢查妊娠物直徑大于或等于3 cm,邊緣距漿膜層2 mm,彩超示血流豐富的病例;目前子宮切除術(shù)僅用于上述方法均不能控制的陰道大出血,保守治療失敗或無生育要求者。因此病易出現(xiàn)子宮活動(dòng)性大出血,應(yīng)做好子宮切除的準(zhǔn)備。

從本文的5例CSP的介入治療來看,UAE快速、安全,可清楚顯示出血的血管,準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞,并可保留子宮,對(duì)病情危重的出血患者不失為值得選用的應(yīng)急止血手段,亦可作為首選的治療方法。行UAE治療時(shí)要注意顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈,以免漏診。對(duì)于介入藥物灌注栓塞治療后血β-HCG下降不滿意者,可在B超監(jiān)視下再次將M TX直接注入到孕囊內(nèi)促進(jìn)孕囊壞死,或腹腔鏡直視下孕囊局部切除以防盲目刮宮造成子宮穿孔或甚至切除子宮。對(duì)于無大出血的患者,有文獻(xiàn)報(bào)道有直接用藥物保守治療的成功病例,但住院時(shí)間長(zhǎng),且治療過程中仍有大出血的可能[10]。因此作者認(rèn)為介入化療加栓塞術(shù)是目前治療CSP的較好方法。其優(yōu)點(diǎn)在于:(1)于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)直接灌注化療藥物(主要為 MTX),可提高局部藥物濃度,加上首過代謝效應(yīng),使藥物的作用更直接、更有效,而且減輕了藥物全身不良反應(yīng),較全身用藥具有優(yōu)越性,利于直接殺死胚胎組織;(2)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈可迅速控制及預(yù)防婦科大出血,提高局部MTX血藥濃度及延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間,配合化療可提高療效;(3)對(duì)年輕婦女,尤其是未生育婦女,避免子宮切除,保留生育功能;(4)對(duì)不能完全殺滅的胚胎組織,栓塞后再行B超監(jiān)視下將MTX直接注入到孕囊內(nèi)或腹腔鏡直視下孕囊局部切除,因栓塞血管尚未再通,術(shù)中出血概率明顯減少。在臨床實(shí)踐中,大部分CSP在嚴(yán)密觀察病情下,采用全身使用M TX殺胚一般可以達(dá)到治療目的[11],但最好是有UAE等微創(chuàng)治療的保護(hù)下進(jìn)行。

3.2 CSP介入化療藥物及栓塞劑的選擇 小劑量M TX子宮動(dòng)脈內(nèi)局部灌注無明顯毒副作用,且MTX的安全性已得到證實(shí),不增加以后妊娠流產(chǎn)率和畸胎率,對(duì)嬰兒智力無不良影響[12]。CSP UAE術(shù)的目的主要是及時(shí)阻斷陰道大出血及防止下一步手術(shù)操作時(shí)出現(xiàn)陰道大出血。因此,如果只是單純的CSP而不合并子宮肌瘤時(shí),栓塞劑可選擇臨時(shí)性栓塞劑;而合并子宮肌瘤時(shí),為了達(dá)到同時(shí)治療子宮肌瘤的目的,則選擇永久性栓塞劑。臨時(shí)性栓塞劑目前應(yīng)用較多的是新鮮的明膠海綿顆粒。明膠海綿顆粒導(dǎo)入血管后,迅速引起血小板聚集,形成血栓,從末梢處開始栓塞至主干,閉塞整個(gè)動(dòng)脈管腔,不破壞毛細(xì)血管網(wǎng),使子宮可以通過其他交通支獲得血供而不致壞死;同時(shí),明膠海綿可吸收,一般于栓塞后14～21 d開始吸收,3個(gè)月后吸收完全。另外,MTX胚胎作用的藥物效果在24 h內(nèi)達(dá)到高峰,3～4 d后作用較完全,胚胎局限性機(jī)化,合并子宮肌瘤者永久性栓塞劑可選擇液化碘油或聚乙烯醇顆粒,既可及時(shí)阻斷大出血,又可永久性栓塞子宮動(dòng)脈造成子宮肌瘤缺血壞死吸收。但永久性栓塞劑應(yīng)注意超選及全程透視下監(jiān)視注射避免造成子宮壞死,一般不用無水乙醇栓塞。

3.3 存在的問題和展望 UAE治療CSP已得到廣范應(yīng)用,并取得一定的效果。當(dāng)然有太多的問題需要澄清:(1)在介入治療中化療藥物的選擇(MTX配伍、劑量選擇等);(2)最佳栓塞劑的篩選、對(duì)卵巢功能的影響、射線對(duì)再次生育后代的影響;(3)介入治療的診療規(guī)范等問題都需要尊重患者知情選擇權(quán)及遵循循證醫(yī)學(xué)的研究原則,采取多中心、多學(xué)科的聯(lián)合研究。

[1]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247.

[2]陳春林,劉萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:429.

[3]Hu YL,Sun YX.Successful management of cervical pregnancy by hysteroscope electrotomy in two cases[J].Chin J Endoscopy(Chinese),1999,5(5):77.

[4]Takano M,Hasegawa Y,Matsuda H,et al.Successful management of cervical pregnancy by selective uterine artery embolization:a case report[J].J Reprod Med,2004,49(12):986.

[5]鄢春暉,劉曉,鄭維英.傳統(tǒng)治療與介入治療在搶救宮頸切口妊娠大出血中的比較分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(1):113.

[6]Ghai S,Rajan DK,AschMR,et al.Efficacy of embolizationin traumatic uterine vascularmal formations[J].J Vace Interv Radiol,2003,14:1401.

[7]蔡美玲,祝亞平,萬小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(3):75.

[8]李曉菁,廖湘玲.9例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠終妊處理方法探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(1):72.

[9]劉曉華,鐘玲.異位妊娠診療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(24):2578.

[10]溫百端,劉曉.藥物治療異位妊娠101例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(11):1022.

[11]周蘭芳,鐘偉清.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處妊娠流產(chǎn)7例診治分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(14):1448.

[12]邸石,周春,周雋.甲氨蝶呤不同給藥途徑治療異位妊娠的對(duì)比觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(22):3611.