丙泊酚靜脈麻醉在小兒胃腸鏡檢查中的應用

饒正偉,馮 軼,黃必君,馮 剛,劉 容

(貴州省遵義縣人民醫院:1.內二科;2.麻醉科 563100)

隨著人們生活質量的提高和生活方式的改變,小兒胃腸道疾病的發病率有增高趨勢,需要進行胃腸鏡檢查的人次亦隨之增加。但因小兒好動、理解不夠準確,具有恐懼心理,不能耐受或很好地配合常規胃腸鏡檢查,給臨床上診治造成一定程度的困難。由于靜脈麻醉能消除患兒的恐懼心理,抑制惡心、嘔吐及疼痛反應,因而許多住院或門診就診的胃腸道疾病患兒家長都要求進行無痛苦胃鏡或腸鏡檢查。本院胃腸鏡室于2009年3～9月采用了丙泊酚靜脈麻醉對78例3～10歲的小兒患者進行了無痛苦胃腸鏡檢查,取得滿意的效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3～9月住院或門診就診的胃腸道疾病并在本院胃腸鏡室自愿接受靜脈麻醉下進行胃腸鏡檢查的患兒78例,其中男 45例,女 33例,年齡 3～10歲,平均 6.4歲,病程6個月至5年,平均1.6年。其中52例進行胃鏡檢查,26例進行結腸鏡檢查。臨床表現:在52例進行胃鏡檢查中,上腹痛或不適24例,黑便13例,惡心、嘔吐7例,食欲下降6例,消瘦2例;在 26例進行結腸鏡檢查中,便血11例,下腹痛9例,腹痛、腹瀉6例。排除標準:所有進行無痛胃腸鏡檢查者均排除有嚴重呼吸系統疾病(如支氣管哮喘急性發作期)和嚴重心臟疾病(Ⅲ度房室傳導阻滯、心力衰竭、心功能大于Ⅲ級)。

1.2 術前準備 同常規胃腸鏡檢查,且患兒家屬自愿選擇并簽署無痛胃腸鏡檢查知情同意書。

1.3 器械及藥物 GIF-V70電子胃鏡和CF-V70 I電子結腸鏡、多功能監護儀、麻醉機、呼吸囊、負壓吸引器、氣管插管設備、面罩及急救藥品和氧氣;枸櫞酸酚酞尼注射液(2 mL∶0.1 mg)及丙泊酚注射液(靜安,丙泊酚注射液,20 mL∶200 mg,北京費森尤斯卡比醫藥公司分裝)。

1.4 方法 術前常規建立靜脈通道,患兒取左側臥位,面罩給氧2～4 L/min(如為無痛胃鏡則囑患兒張口咬住“口咬”后再給予面罩給氧),記錄患兒心率、血壓及血氧飽和度(SpO2)情況,隨后靜脈推注芬太尼1 μ g/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,保持患兒靜脈通道及自主呼吸。待患兒入睡,睫毛反射消失、呼吸平穩及全身肌肉松弛時開始進鏡,操作過程中如患兒出現不自主手足活動或有不適反應如惡心、嗆咳等,可酌情增加丙泊酚劑量,每次增加不超過20 mg,以最小的劑量維持患兒睡眠狀態。麻醉過程中如出現呼吸抑制或SpO2＜90%時,應立即停止操作及麻醉用藥,托起患兒下頜保持呼吸道通暢,必要時予以吸痰及面罩加壓吸氧,待患兒呼吸平穩、SpO2恢復正常范圍后繼續進行相關檢查。對于血壓下降超過基礎值30%者靜脈推注麻黃堿1～5 mg;心率下降至60次/分者靜脈推注阿托品0.1～0.5 mg;當胃鏡檢查退鏡于胃體、結腸鏡檢查達到回盲部時一般不再增加藥物劑量。術中嚴密監測患兒心率、呼吸、血壓、SpO2和心電圖的變化情況并記錄麻醉時間(從靜脈推注芬太尼至患兒被呼之能睜眼、正確回答問題的時間)、用藥總量和不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 采用t檢驗進行統計學分析,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患兒在檢查過程中及檢查后的不良反應 在進行無痛胃腸鏡檢查的78例患兒中,均能達到胃腸鏡檢查的滿意麻醉、鎮靜效果,均順利完成了檢查,未發生內鏡檢查穿孔及死亡等嚴重并發癥,未出現因麻醉并發癥而終止胃腸鏡檢查;部分患兒在應用麻醉藥物后出現不自主手足活動或軀體扭動,在小劑量增加丙泊酚后逐漸安靜;在胃鏡檢查后4例出現精神興奮、神志恍惚,未作特殊處理,經觀察休息5～10 min后逐漸緩解,在家屬的陪護下安全離開胃腸鏡檢查室。

2.2 胃鏡、結腸鏡麻醉時間及丙泊酚用量 無痛胃鏡檢查比無痛結腸鏡檢查麻醉時間和丙泊酚用量均少,見表1。

表1 胃鏡、結腸鏡麻醉時間及丙泊酚用量

2.3 患兒胃腸鏡檢查前、檢查中的血壓、心率、SpO2的變化在靜脈麻醉下進行胃腸鏡檢查中,患兒的血壓、心率、SpO2均有不同程度下降,在相同檢查方式下無痛胃鏡和無痛結腸鏡檢查前、檢查中的血壓、心率、SpO2的變化比較差異有統計學意義(P＜0.05),見表 2。

表2 胃腸鏡檢查前、檢查中的血壓、心率、SpO2的變化(±s)

表2 胃腸鏡檢查前、檢查中的血壓、心率、SpO2的變化(±s)

*:與用藥前比較,P＜0.05。

檢查方式 n收縮壓(mm Hg)用藥前 檢查中心率(次/分)用藥前 檢查中SpO2(%)用藥前 檢查中胃鏡 52 105.0±17.0 95.35±21.0* 88.5±24.1 79.3±15.0* 98.22±0.86 97.95±0.32*結腸鏡 26 108.0±12.0 98.25±18.0* 85.5±18.3 75.1±20.3* 98.31±0.59 97.85±0.78*

3 討 論

小兒靜脈麻醉下胃腸鏡檢查是近年來開展的一種新方法,但由于小兒的生理特點,對麻醉藥物耐受性差,故靜脈麻醉下進行檢查或治療存在一定的風險性;丙泊酚雖然具有良好的鎮靜催眠作用,能消除患兒的恐懼和焦慮心理,且已越來越多地應用于輔助胃腸鏡的檢查或治療,但同時必須清醒認識并注意到該藥物的不良反應和麻醉下操作的并發癥。因為丙泊酚對心血管有負性肌力、負性傳導、負性變時作用,對外周血管有直接擴張作用,導致血壓下降,心率減慢,極少數可出現房室傳導阻滯[1],本組胃鏡和結腸鏡檢查的患兒在檢查中血壓、心率都有不同程度的下降,且檢查前和檢查中的血壓、心率的下降變化相比較差異有統計學意義(P＜0.05)。另外,丙泊酚對呼吸系統也有抑制作用,表現為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸暫停、SpO2下降,本文觀察結果顯示患兒的SpO2均有不同程度下降,在檢查前、檢查中SpO2的變化相比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

雖然丙泊酚對心血管系統和呼吸系統有抑制作用,但多為一過性,一般認為與藥物劑量和注射藥物速度有關[2]。大多數均無需特殊處理,常于檢查結束5～10 min后可恢復正常,但對于在檢查中如發生心動過緩(＜60次/分)時,可靜脈注射阿托品0.1～0.5 mg,能拮抗丙泊酚的心臟抑制作用,迅速恢復心率,是一種快速有效的治療方法。麻黃堿既能興奮心臟使其收縮力增強,心輸出量增加,又能收縮皮膚黏膜和內臟血管,有較好的升壓作用,當患兒的血壓下降超過基礎值30%,靜脈推注麻黃堿1～5 mg,能拮抗丙泊酚對心血管的不良反應,使血壓回升,效果良好。麻醉過程中如出現呼吸抑制或SpO2＜90%時,應立即停止操作及麻醉用藥,托起患兒下頜保持呼吸道通暢,必要時予以吸痰及面罩加壓吸氧,待患兒呼吸平穩、SpO2恢復正常范圍后方可繼續進行相關檢查。

在進行無痛胃腸鏡檢查的78例患兒中,均能達到胃腸鏡檢查的滿意麻醉、鎮靜效果,無痛苦檢查回憶,均順利、安全、成功完成了檢查,未發生內鏡檢查穿孔及死亡等嚴重并發癥,未出現因麻醉并發癥而終止胃腸鏡檢查。總之,丙泊酚靜脈麻醉進行胃腸鏡檢查是近年來開展的一種無痛苦、依從性好,可避免因操作刺激造成的機體應激反應,尤其對小兒有助詳細檢查及徹底治療,降低漏診率及誤診率。總之,術前認真了解患兒病情,嚴格掌握適應證,排除禁忌證,在丙泊酚靜脈麻醉下進行小兒的胃腸鏡檢查是安全、可靠的。

[1]周少麗,馬武華.異丙酚對心血管系統的影響[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,2002,23(6):329.

[2]梁彪,周海燕,周代偉,等.胃鏡檢查中應用異丙酚的臨床觀察[J].中華消化內鏡雜志,2002,19(5):301.