496例嬰幼兒闌尾炎臨床分析

馮 衛,金先慶,李曉慶,向 麗 ,劉 偉,宋曉峰,顧秀文 ,王 軻

(重慶醫科大學附屬兒童醫院普外科 400014)

小兒急性闌尾炎是小兒最常見急腹癥之一,可發生于小兒任何年齡,隨著年齡增長而發病率逐漸增高,6～12歲達到高峰,5歲以下的發病率相對較少,3歲以下少見,1歲以內的闌尾炎罕見,嬰幼兒闌尾炎早期診斷困難,誤診率及穿孔率高,本文旨在通過分析本院1984年1月至2009年10月嬰幼兒闌尾炎的臨床特點,以期進一步提高嬰幼兒闌尾炎的診斷和治療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自1984年1月至2009年10月本院共收治小兒闌尾炎8 622例,其中有496例年齡小于3歲的嬰幼兒闌尾炎病例,男338例,女158例,男女之比2.14∶1,最小年齡為21 d,平均年齡2歲2個月,1歲以下患兒共 9例,1～2歲患兒86例,＞2歲患兒401例。

1.2 臨床表現 腹痛為小兒闌尾炎最常見、最早出現的癥狀,其占患兒總數的90%,年齡較小患兒不能表述或表述不清其主要癥狀,代之以哭吵、煩躁不安;惡心、嘔吐發生率高是嬰幼兒闌尾炎臨床特點之一,其發生率遠高于年長兒童,占患兒總數的50%以上。發熱也是嬰幼兒闌尾炎的常見表現,有96%患兒出現發熱癥狀,并以中高熱為主。287例患兒行B超檢查,238例患兒B超結果陽性,陽性率為83%。白細胞正常者116例(23%),白細胞增高者376例(76%),白細胞減少者4例(1%)(表1)。病理類型與白細胞關系,見表2。

表1 癥狀、體征及實驗室檢查

表1 (續)癥狀、體征及實驗室檢查

表2 病理類型與白細胞關系

1.3 診斷及治療 術中發現單純性闌尾炎69例,占15%,化膿性闌尾炎202例,占44%,壞疽性闌尾炎129例,占28%,另有60例病理結果不詳;診斷闌尾周圍膿腫106例,占 21%,闌尾周圍膿腫手術70例,其中28例行膿腫切開引流,42例同時切除闌尾,26例均B超證實,予以抗炎治療,未行手術,另有10例患兒因闌尾膿腫保守治療后,再次返院行闌尾切除故未統計在內。而病程與病理檢查關系差異有統計學意義(P＜0.01),見表3。

表3 病程與病理檢查的關系[n(%)]

2 結 果

本組手術460例,全組無死亡病例。經術中及病理證實為穿孔的共198例(占43%),＜1歲5例(56%,5/9),1～2歲40例(47%,40/86),＞2歲 153例(38%,153/401)。24 h內穿孔59例(32%,59/185),24～48 h 36例(45%,36/80),＞48～ 72 h 26例(46%,26/57),＞72 h 77例(56%,77/138),其平均穿孔時間為71 h。行膿液細胞培養312例,陽性結果共239例(76.6%),其中大腸埃希菌194例(81.2%)、銅綠假單胞菌 19例(7.9%),肺炎克雷伯菌7例(2.9%)。并發腹膜炎患兒227例(占45.8%),糞石梗阻61例(占12.2%)。癥狀開始到就診的平均時間為69 h,術后并發癥為盆腔(腹腔)膿腫9例,腸梗阻7例,切口感染5例,腸粘連 3例,平均住院時間為 9.09 d(2～26 d)。

3 討 論

3.1 嬰幼兒闌尾炎的特點 嬰幼兒闌尾炎的發病率相對較低,本組發病率占同期小兒闌尾炎的5.75%。有學者報道,2歲以下患兒占小兒闌尾炎的比例低于2%,而1歲以內只有0.4%,并隨年齡的增長,發病率增高,這可能與嬰幼兒主要進食流質,食物殘渣少,糞石梗阻的概率較小等因素有關[1-3]。嬰幼兒由于其特殊的生理解剖結構,有著不同于成人及年長兒闌尾炎的表現,故診斷較為困難。

3.1.1 臨床表現無特異性,癥狀及體征不典型 本組90%的患兒都以腹痛或哭吵不安為主要表現,表明腹痛是嬰幼兒闌尾炎最常見的癥狀,3歲以下的患兒常不能準確表述腹痛的部位,多訴以臍周疼痛,甚至不能表示有腹痛而代之以哭吵或煩躁不安。惡心、嘔吐、腹瀉和便秘亦為嬰幼兒闌尾炎的常見癥狀。本組超過半數的患兒有惡心、嘔吐癥狀,嬰幼兒闌尾炎惡心、嘔吐癥狀較成人多見,且較成人表現更重。腹瀉和便秘的癥狀中又以腹瀉更多見。嬰幼兒闌尾炎的感染中毒癥狀出現早且發展快,早期發熱較成人多見,其中1例2歲患兒發病6 h后體溫達到40.7℃,伴感染中毒性休克的表現,患兒年齡愈小,臨床癥狀愈不典型;除腹痛以外,小年齡患兒常出現高熱、較頻繁的嘔吐及腹瀉。右下腹固定的壓痛和肌緊張是兒童闌尾炎診斷最重要的體征,嬰幼兒闌尾炎具有臨床表現不典型,病史詢問困難,患兒查體不合作的特點,因而易誤診,而且年齡越小表現越不典型,誤診率越高。

3.1.2 穿孔率高,并發癥較多 本組病例穿孔率43%,與其他學者報道的穿孔率36.5%～94%[4-5]及34%～63.3%[6]比較穿孔率相對較低。其穿孔的平均時間為71 h,較本組年長兒平均穿孔時間短。腹膜炎的發生率為45.8%明顯高于3歲以上患兒的發生率(27.3%)。這主要由于嬰幼兒闌尾壁較薄,一旦發生炎癥,分泌液滯留闌尾腔,闌尾壓力升高,使闌尾壁發生血運障礙,造成闌尾的缺血壞死,引起穿孔;嬰幼兒大網膜短而薄,闌尾發炎后,不易包裹局限,而擴散到整個腹腔,形成全腹膜炎。另外患兒表現不典型,未及時就診,也是造成穿孔率及腹膜炎的發生率較高的重要因素。本組460例手術治療患兒中,1歲以內穿孔率為56%,1～2歲穿孔率為47%,＞2歲穿孔率為38%,由此可以看出年齡越小,穿孔率越高,且并發腹膜炎的幾率越大。

3.1.3 膿液細菌培養陽性率高 本組460例手術治療患兒中,行膿液細菌培養的有 312例,陽性結果共239例,占76.6%,陽性結果前三位分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及肺炎克雷伯菌,其中培養陽性率最高為大腸埃希菌,共194例,占81.2%,其次為銅綠假單胞菌,共 19例,占 7.9%,肺炎克雷伯菌共7例,占2.9%,其他細菌占8%左右。這可能與嬰幼兒闌尾炎穿孔率高,自身免疫功能發育不完善有關。

3.1.4 病情進展快 從表3可以看出,病程在24 h內的,術后病理證實為單純性闌尾炎的占29%,而病程在24 h以后的單純性闌尾炎僅占5%～10%。大于72 h的5例單純性闌尾炎均為術前診斷為其他疾病,術中行闌尾切除術。病程在24 h內的穿孔率為32%,病程大于24 h的依次分別為45%、46%及56%。說明嬰幼兒闌尾發炎時,更易擴展到闌尾全層,造成闌尾穿孔。

3.2 嬰幼兒闌尾炎的診治 本院數十年來一直以持續性右下腹疼痛及右下腹固定壓痛為診斷小兒闌尾炎的主要依據[7]。凡有明確右下腹持續疼痛,右下腹固定壓痛的患兒,或經短期嚴密觀察診斷不明確但仍不能除外闌尾炎的病例,經適當術前準備應及時手術。嬰幼兒由于表達困難及病理生理方面的特點,發生闌尾炎時診斷較困難。癥狀體征較重,多伴有全身中毒癥狀及水電解質紊亂,因而并發癥發生率也較高,只要仔細詢問病史,反復全面體格檢查,密切觀察病情發展仍能作出早期診斷。對難于確診,又不能排除急性闌尾炎的急腹癥,應適當放寬手術指征,及早行闌尾切除手術,減少闌尾穿孔的發生,以減少嚴重并發癥的發生率。即使發生闌尾誤切,也屬合理處理。有學者提出闌尾直徑大于7 mm在臨床上可診斷為闌尾炎[8],本組患兒中,影像學 B超的陽性率為83%,故通過 B超的檢查有助于提示闌尾炎的病變情況,所以作者認為 B超在診斷嬰幼兒闌尾炎上有一定的價值,尤其對闌尾周圍膿腫的診斷具有重要價值[9]。但必須強調的是嬰幼兒闌尾炎的診斷主要依據患兒的癥狀和體征,任何輔助檢查只能作為參考,嬰幼兒多不能配合體檢,故鎮靜下的體檢顯得非常必要。

嬰幼兒闌尾炎一旦確診,應早期手術切除病灶。由于嬰幼兒闌尾炎穿孔時間早,不及時手術易引起腹膜炎以及其他并發癥,嚴重者可有感染中毒癥狀。曾有學者提出小兒闌尾手術寧肯誤切,但不可誤診[10]。本組術后各種并發癥絕大多數發生在化膿、壞疽、穿孔組,單純性闌尾炎組極少有術后并發癥發生,表明早期診斷、積極手術是小兒闌尾炎痊愈及減少術后并發癥的關鍵。嬰幼兒闌尾炎通常炎癥較嚴重,除了手術切除闌尾外,需加強抗生素的應用以減少術后并發癥。通常使用青霉素加第2或3代頭孢菌素加甲硝唑抗感染,同時針對G-菌、G+菌及厭氧菌,又兼顧抗生素對嬰幼兒的安全性。本研究的經驗是安全、聯合、足量、早期、敏感、靜脈用藥,單純性及早期化膿性闌尾炎用藥時間1周;而有嚴重腹膜炎的患兒用藥時間在10 d至2周;闌尾周圍膿腫患兒抗生素應用時間應在2周以上;而對于明顯有闌尾周圍膿腫形成的患兒,主要采用在聯合使用抗生素的同時,密切觀察患兒的癥狀,體征,血象,B超,體溫,如癥狀、體征好轉,則繼續密切觀察治療,反之,應積極手術引流。

嬰幼兒闌尾炎癥狀不典型,早期診斷困難[11],穿孔率高,并發癥多,所以對患兒密切觀察、綜合和連續評估顯得非常重要,并輔以適當的輔助檢查,以提高嬰幼兒闌尾炎的早期診斷和治療水平。

[1]Bartlett RH,Eraklis AJ,Wilkinson RH.Appendicitis in infancy[J].Surg Gynecol Obstet,1970,130(1):99.

[2]Gryboski J,Walker WA.Gastrointestinal problems in the infant[M].Philadelphia:Surgical Clinics of North America,1983:511.

[3]Lin YL,Lee CH.Appendicitis in infancy[J].Pediatr Surg Int,2003,19(1):1.

[4]Rappaport WD,Peterson M,Stanton C.Factors responsible for the high perforation rate seen in early childhood appendicitis[J].Am Surg,1989,55(2):602.

[5]Grossfeld JL,Weinberger M,Clatworthy HW.Acute appendicitis in the first two years of life[J].Pediatr Surg,1973,8(1):285.

[6]張金哲,陳晉杰.小兒門診外科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:283.

[7]金先慶,蒲叢倫,李曉慶,等.小兒闌尾炎-附 2 015例報道[J].重慶醫學,1990,19(6):28.

[8]潘尹,金慧佩,王海,等.超聲檢查對小兒闌尾炎的診斷和臨床分型的價值探討[J].中國超聲醫學雜志,2003,19(1):842.

[9]曹辛.小兒急性闌尾炎的診治體會[J].重慶醫學,1997,26(5):301.

[10]李曉慶,周德凱.小兒闌尾炎誤診分析[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):125.

[11]Paajanen H,Somppi E.Early childhood appendicitis is still a difficult diagnosis[J].Acta Paediatr,1996,85(2):459.