三維適形放療聯(lián)合XELOX方案同期化療復發(fā)直腸癌療效分析

任 濤,譚榜憲,柳 彌,陳曉品

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤科,四川南充637000;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科 400016)

近10年來,直腸癌的化療取得了很大進展,尤其是奧沙利鉑和伊立替康等細胞毒藥物的應用,患者的生存率得到明顯提高[1]。希羅達(通用名:卡培他濱)是一種新型口服劑型氟嘧啶氨基甲酸酯鹽,是在細胞內(nèi)激活的口服型細胞毒性藥物。希羅達加奧沙利鉑(XELOX)方案是目前國際上治療結直腸癌研究中的一大熱點。但關于術后復發(fā)直腸癌采用三維適形放射治療(放療)聯(lián)合XELOX方案同期化療的報道尚少。本文回顧性分析2004年1月至2008年1月采用三維適形放療聯(lián)合XELOX方案同期化療的51例術后復發(fā)直腸癌患者病歷資料,并探討其療效和影響預后的因素,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料來源于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科和川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤科,共51例(重慶醫(yī)科大學38例,川北醫(yī)學院13例);2006年1月以后入組有19例;男30例,女21例,年齡30～66歲,中位年齡53歲;均行根治性手術治療,其中低分化腺癌29例,中分化腺癌15例,高分化腺癌7例;手術后 TNM 分期:T1期 5例、T2期 18例、T3期 28例;N09例、N128例、N214例;M 均為 M0。既往放、化療方面:所有患者均接受了化療,方案為FOLFOX4,療程3～6周期;32例患者接受了總劑量50 Gy術后盆腔放療,19例沒有接受術后放療。癌胚抗原(CEA)值升高大于或等于10 ng/L的患者35例,正常和升高小于10 ng/L的患者16例。磁共振成像(M RI)、CT證實盆腔局部復發(fā),均無遠處轉移。復發(fā)時間間歇3月到 3年不等。

1.2 治療方法 XELOX方案同期化療:希羅達1 000 mg/(m2?d),飯后 30 min口服,每天 2次,連用兩周;奧沙利鉑130 mg/m2,第1天,靜脈滴注2 h,每 3周重復。放療的第1、4周同步化療;放療結束后休息 3～4周開始行2～4個周期相同方案的輔助化療,希羅達改劑量為1 200 mg/(m2?d)。放射治療:靶區(qū)勾畫定義為盆腔增強CT掃描所見腫瘤為大體腫瘤體積(GTV),臨床靶區(qū)(CTV)多數(shù)為在GTV的基礎上左右外放0.5 cm,腹背方向和頭腳方向放1.0 cm;處方劑量以90%等劑量線包繞CTV,常規(guī)分割(2 Gy/d,每周1～5),總劑量 66～70 Gy。注意膀胱、股骨頭、子宮、小腸等重要部位的限量要求。

1.3 療效評定 近期療效評價:按照WHO實體腫瘤近期療效評定標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD),CR+PR為有效率。總體生存時間(OS):指化療開始至死亡時問。復發(fā)時間:指直腸癌首次治療完成后間隙大于或等于3個月盆腔內(nèi)新出現(xiàn)病灶。神經(jīng)毒性評定標準:按奧沙利鉑(LOHP)專用神經(jīng)毒性分級標準分為Ⅰ～Ⅲ級進行評估。

1.4 統(tǒng)計學處理 生存分析用Kaplan-Meier法,多因素分析應用Cox回歸模型;其他計數(shù)資料采用 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪 隨訪日期截止于2009年1月30日,失訪1例,隨訪率為98.0%(50/51)。

2.2 近期療效 51例患者中,CR 16例(31.4%),PR 30例(58.8%),有效率為 90.2%,SD 3例(5.9%)和 PD 2例(3.9%)。

2.3 生存分析 全組 1、2、3年總生存率分別為86.3%、62.7%、25.5%,中位生存時間 28.7個月,生存曲線見圖 1。Cox回歸模型回顧性分析性別、年齡、腫瘤分化,原發(fā)腫瘤T、N分期,既往盆腔是否接受過術后放療、CEA值和復發(fā)時間等多因素對患者預后的影響,分析結果顯示腫瘤復發(fā)時間(χ2=17.93,P＜0.000 1)、T分期(χ2=9.71,P=0.001 8)是復發(fā)直腸癌患者的獨立預后因素。

圖1 生存曲線圖

2.4 不良反應 不良反應主要以手足綜合征和消化道反應發(fā)生率較高,但多為Ⅰ～Ⅱ度;其他不良反應主要有白細胞減少、神經(jīng)毒性(表1)。全組患者皆能很好耐受,無治療相關性死亡。

表1 不良反應發(fā)生情況分度(度)

3 討 論

放療聯(lián)合同期化療是腫瘤治療的研究熱點,其生物學基礎主要有增效作用、預防抗治療的腫瘤克隆出現(xiàn)、立體的聯(lián)合治療等,從而達到提高腫瘤局控率,減少遠處轉移率的目的。

直腸癌術后容易盆腔復發(fā),是導致治療失敗的根本原因之一。復發(fā)直腸癌的治療也就成為了腫瘤臨床工作者的研究難點,采取何種治療模式最佳尚在探索之中。楊強等[2]報道46例術后復發(fā)直腸癌患者行再次手術治療,取得了較好的療效,1年生存率達到77.78%。關于XELOX方案對中晚期結直腸癌的治療,結果顯示療效顯著[3-4],是目前的研究熱點。但放療同時加用XELOX方案同期化療對復發(fā)直腸癌的療效怎樣尚不清楚。作者回顧性分析了三維適形放療聯(lián)合XELOX方案同期化療51例復發(fā)直腸癌患者臨床資料,結果顯示:CR 16例(31.4%),PR 30例(58.8%),有效率為 90.2%,SD 3例(5.9%)和PD 2例(3.9%);1、2、3年總生存率分別為86.3%、62.7%、25.5%,中位生存時間 28.7個月。比曹京旭等[5]報道單獨三維適形放療治療術后復發(fā)直腸癌的1、2年生存率(41.1%、11.8%)和中位生存時間12.3個月明顯要高;而與胡建斌等[6]報道立體定向放療聯(lián)合FOLFOX4同期化療術后復發(fā)直腸癌的1、2年生存率(86.9%和50.2%)和紀衛(wèi)等[7]報道的同步三維適形放、化療直腸癌術后復發(fā)的1、2年生存率(88.7%和67.8%)相當。可見,三維適形放療聯(lián)合XELOX方案同期化療復發(fā)直腸癌療效顯著,究其原因,作者認為可能有以下幾方面因素:(1)放、化療的協(xié)同作用以及化療新藥希羅達與奧沙利鉑的協(xié)同作用,這種時間和空間的聯(lián)合、局部和全身的聯(lián)合治療,能更好地控制腫瘤細胞生長。(2)采取了三維適形放療技術,2 Gy/d常規(guī)分割的照射方式,在更好地符合腫瘤細胞的“4R”生物學效應、提高腫瘤局部總劑量的同時,大大降低了周圍重要組織器官的受照劑量,提高了腫瘤控制率和患者的生活質(zhì)量。本組資料表明,通過三維適形放療技術很大程度地降低了Ⅲ～Ⅳ級胃腸道反應的發(fā)生,總發(fā)生率11.8%(6/51),而且沒有Ⅳ級胃腸道反應發(fā)生。(3)良好的依從性,亦是很重要的一個方面;希羅達作為一種口服用新藥,具有更多臨床優(yōu)勢,特別對于那些體質(zhì)弱,不能耐受強力化療或難以承受長時間輸液的復發(fā)直腸癌患者是一種更好地選擇。金晶等[8]研究Ⅱ和(或)Ⅲ期直腸癌根治術后希羅達同步放、化療發(fā)現(xiàn),希羅達的劑量限制性毒性為1 600 mg/(m2?d)。本組病例同步化療方案中希羅達給藥劑量為1 000 mg/(m2?d),劑量適中,所有患者均能很好地耐受。

預后因素方面,柳巍等[9]研究發(fā)現(xiàn),Duckes分期、淋巴轉移和治療方式是影響結直腸癌預后的獨立因素。宋永文等[10]報道了分期、病理等因素是預后的主要因素。作者回顧性分析51例患者的性別、年齡、腫瘤分化、原發(fā)腫瘤 T、N分期、既往盆腔是否接受過術后放療、CEA值和復發(fā)時間等多因素對患者預后的影響,結果顯示腫瘤復發(fā)時間(χ2=17.93,P＜0.000 1)、T分期(χ2=9.71,P=0.001 8)是復發(fā)直腸癌患者的獨立預后因素。

綜上所述,三維適形放療聯(lián)合XELOX方案同期化療術后復發(fā)直腸癌療效值得肯定,基于是回顧性分析,其結果有待進一步的隨機對照研究證實。腫瘤復發(fā)時間、T分期是復發(fā)直腸癌患者的獨立預后因素。

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[6]胡建斌,孫曉南,楊起初,等.立體定向放療聯(lián)合FOLFOX4化療治療無法手術的復發(fā)性直腸癌的近期療效觀察[J].實用腫瘤雜志,2007,22(6):506.

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