全身麻醉復合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉在食道癌手術中的應用

李勇帥,易 斌,張 銘,陶國才,魯開智

(第三軍醫大學西南醫院麻醉科,重慶400038)

食道癌手術具有創傷大、應激反應強、手術時間較長、術后疼痛明顯等特點,對呼吸和循環系統干擾較大,易發生缺氧,術中要求鎮痛完全,有足夠的麻醉深度,而術后要求盡早清醒,早期行呼吸鍛煉、咳嗽、排痰,以利于減少術后并發癥。如何取得最佳麻醉效果而將不良反應降至最低,維持患者呼吸循環平穩,減少麻醉并發癥的發生成為目前的研究熱點。本文對比研究羅哌卡因(耐樂品)硬膜外阻滯復合全身麻醉(全麻)與單純全麻在食道癌手術中的麻醉效果,旨在為食道癌手術患者尋找較為適當的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇食道癌切除術患者60例,男48例,女12例;年齡(58.64±16.28)歲,體質量50～ 76 kg,手術時間2.18～7.45 h,ASAⅠ～Ⅲ級。分為Ⅰ組:單純靜脈麻醉;Ⅱ組:靜脈麻醉復合硬膜外阻滯麻醉。每組30例,兩組患者均無明顯心血管系統及中樞系統和植物神經系統疾病,兩組患者性別、年齡、體質量、手術種類和時間差異均無統計學意義。

1.2 麻醉方法 兩組患者均于術前未用藥,入室后給予咪達唑侖1～2 mg,行橈動脈穿刺測壓。Ⅰ組,采用靜脈注射咪達唑侖 0.05～ 0.1 mg/kg、芬太尼 3～ 4 μ g/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg,快速誘導氣管插管,維持靶控輸注(target controlledinfasion,TCI)泵入丙泊酚2～3 μ g/mL、瑞芬太尼2.5～3.5μ g/mL,復合維庫溴銨0.03～0.05 mg/kg間斷維持,術畢前30 min停用維庫溴銨。Ⅱ組:全麻誘導前,先行硬膜外腔穿刺,選擇 T7～8間隙,穿刺置管成功后,先注入1.5%利多卡因3～4 mL實驗量,觀察無全脊麻體征及有麻醉平面后,追加4～5 mL,待麻醉平面確定后,根據患者血壓、心率情況確定全麻誘導量,一般比Ⅰ組少1/4～1/3,硬膜外腔每隔60～90 min追加3～4 mL羅哌卡因,關胸前追加3～4 mL,全麻維持量比Ⅰ組少1/4～1/3,停藥時間比Ⅰ組提前20 min。Ⅰ組術畢10～30 min拔管。Ⅱ組手術結束10～15 min即拔管。Ⅰ組采用靜脈鎮痛,Ⅱ組采用硬膜外鎮痛。全部患者均采用機械通氣,潮氣量(VT)8 mL/kg。術中靜脈輸注復方氯化鈉液、羥乙基淀粉;失血量大于800 mL者適量補充濃縮紅細胞。術中監測:入手術室后用美國GE公司多功能監測儀Solar 8000監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)。氣管插管后用美國 Ohmeda麻醉機行機械通氣,監測VT、氣道壓(PP)、呼吸頻率(F)等。

1.3 觀察項目 全部病例全程持續監測HR、MAP、ECG、SpO2、PETCO2、CVP、PCWP。兩組病例均分別記錄麻醉前(T0)、麻醉后插管前(T1)、插管后5 min(T2)、手術開始后5 min(T3)、手術結束前5 min(T4)、拔管時(T5)、清醒時(T6)各參數變化以及維庫溴銨及丙泊酚用量和術畢清醒時躁動例數,術后72 h肺部感染情況和疼痛評分,疼痛評分選擇視覺模擬評分法(VAS評分)。

表1 兩組術中血流動力學指標變化比較(±s)

表1 兩組術中血流動力學指標變化比較(±s)

*:與T0比較,P＜0.05;#:與Ⅱ組比較,P＜0.05。

監測指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T 5 T6 HR(次/分)Ⅰ組 78.5±15.4 69.0±9.5* 96.3±12.7# 99.6±16.7# 88.6±13.5# 106.2±7.6# 102.3±11.2#Ⅱ組 77.6±12.4 62.3±7.3* 72.8±10.3 73.8±8.9 72.9±10.3 76.3±15.4 73.6±8.2 MAP(mm Hg)Ⅰ組 104.3±6.4 85.7±11.5*112.3±8.9# 108.6±11.2#101.5±10.1# 114.6±13.1#110.2±14.1#Ⅱ組 102.5±5.9 82.3±10.6* 85.9±6.9 86.2±7.3 80.4±6.6 96.7±10.5 85.8±13.6 CVP(cm H2O)Ⅰ組 6.0±1.8 5.0±1.1* 5.0±1.3 6.0±1.1 8.0±1.9 9.0±1.7# 8.0±1.5Ⅱ組 6.0±1.7 5.0±1.2* 6.0±1.1 6.0±1.3 7.0±1.4 7.0±1.5 7.0±1.1 PCWP(mm Hg)Ⅰ組 18.0±2.3 16.0±1.9* 17.0±1.7 17.0±1.9 18.0±1.9# 18.0±1.6# 18.0±1.5#Ⅱ組 18.0±2.1 16.0±1.8* 17.0±1.8 16.0±2.1 16.0±1.9 16.0±1.1 16.0±1.2

表2 兩組術中丙泊酚、維庫溴銨用量及術后清醒拔管時間和躁動等比較

1.4 統計學處理 應用PSPP13.0統計分析軟件處理數據。計量資料以x ±s表示。組間比較采用t檢驗。不同時間點比較采用方差分析。計數資料用相對數表示。組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組間 T0的 HR、MAP、CVP、PCWP無顯著差異,T1兩組HR、MAP均顯著降低,組間比較未見顯著差異;T2、T3、T4、T5、T6 Ⅰ 組 HR、MAP、CVP、PCWP 均顯著升高;而Ⅱ 組HR、MAP、CVP、PCWP平穩,未有顯著改變,組間比較差異有統計學意義(P＜0.05),見表1。

2.2 兩組術中維庫溴銨及丙泊酚的用量比較,Ⅰ組術中維庫溴銨和丙泊酚的用量明顯多于Ⅱ組(P＜0.05),術后拔管時間Ⅰ組明顯長于Ⅱ組(P＜0.05),術畢清醒躁動例數Ⅰ組5例(16.7%),Ⅱ組2例(6.7%),Ⅰ組肺部感染[3例(10%)]多于Ⅱ組[1例(3.33%)],Ⅰ組疼痛評分高于Ⅱ組,組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)(表2)。血流動力學Ⅱ組在中、后期較Ⅰ組穩定。

3 討 論

食道癌手術具有創傷大、應激反應強、手術時間長、術后疼痛明顯等特點,對呼吸和循環系統干擾較大,易發生循環紊亂、呼吸功能不全、缺氧,術中要求鎮痛完全,有足夠的麻醉深度,而術后要求盡早清醒,早期行呼吸鍛煉、咳嗽、排痰,以利于減少術后呼吸系統并發癥。麻醉手術操作會引起強烈的應激反應,甚至導致嚴重的并發癥[1]。有報道證實,硬膜外麻醉與鎮痛可明顯改善高危患者的術后肺功能和預后[2]。

本研究發現,單純全麻不能完全阻斷手術區域刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質增加其激素的合成及分泌。圍手術期應激反應較大,使血中兒茶酚胺、皮質醇水平升高,對患者不利,尤其是高血壓、冠心病患者。本組選擇靜脈全麻復合胸段高位硬膜外阻滯麻醉,主要有以下優點:(1)與單純全麻相比,全麻聯合硬膜外阻滯麻醉患者全麻藥、肌松藥用量顯著減少,術后24 h SpO2也較單純全麻者高,這提示全麻聯合硬膜外阻滯麻醉較單純全麻更完善,患者術后蘇醒快[3],有利于早期呼吸功能恢復和鍛煉,減少術后肺部并發癥。(2)老年人隨著年齡增長,心肌收縮力減弱,心臟指數下降,心臟儲備功能降低,常伴有心肌供血不足。圍術期心肌缺血是圍手術期患者死亡的主要原因之一,手術創傷及術后疼痛刺激引起交感神經興奮和內源性遞質及活性物質的釋放,導致心動過速、心臟做功和氧消耗增加,心肌缺血和梗死的機會增多[4]。胸部硬膜外阻滯麻醉抑制交感神經的活性,使心肌血流重新分布,狹窄的冠狀動脈明顯擴張,改善心肌的血液供應;對心絞痛及心肌缺血引起的特殊感覺的阻滯、對應激反應的抑制等有利于心肌冠脈血流灌注,減少麻醉藥對循環功能的影響[5]。全麻復合硬膜外阻滯麻醉比單純全麻在保護術后心肌損傷方面更有優勢。其機制可能為:單純全麻僅能抑制兒茶酚胺等應激激素分泌,而上胸段硬膜外阻滯麻醉平面在T2～8范圍可同時有效阻滯心交感神經,抑制心交感神經活性,阻斷手術區域傷害性刺激向低級中樞傳導,減輕心臟應激反應。在硬膜外阻滯麻醉區域內血管擴張,降低心臟前、后負荷,擴張冠狀動脈,改善心內膜下血流,減輕心肌缺血,改善心室舒張和收縮功能。(3)術畢拔管時由于麻醉轉淺,傷口疼痛、清醒后躁動及氣管導管對呼吸道刺激等可致患者圍拔管期強烈心血管反應。全麻氣管插管、圍拔管期由于機械刺激咽、喉部和氣管的神經末梢,可致機體發生強烈的應激反應,交感神經興奮,心率增快,血壓上升,CVP和PCWP均上升。而復合硬膜外阻滯麻醉后,阻滯平面T3～4～T11～12,阻斷了相應交感神經興奮功能,并顯著抑制了多種應激性激素的增高[6-7],從而緩解了氣管、插管圍拔管期交感性心血管反應。對于高血壓、冠心病的老年患者,能預防心肌缺血、腦血管意外和其他并發癥的發生。聯合應用硬膜外阻滯麻醉后,抵消術畢拔管時交感神經興奮引起的血壓上升、心率增快現象,應激反應明顯減輕,即使在全麻變淺的過程中仍可保持鎮痛完善,消除淺全麻危害,利于控制心率增快和維持血壓平穩[8]。由于硬膜外阻滯麻醉可阻斷損傷部位的傳入刺激,阻滯支配腎上腺髓質的交感神經,降低兒茶酚胺水平,從而減輕圍手術期應激反應的強度。(4)術后實施硬膜外自控鎮痛(PCEA),患者能大膽咳嗽、排痰,術后肺部感染等并發癥較單純全麻減少,同時有報道胸段硬膜外鎮痛(TEA)可減少下肢深靜脈血栓(DV T)發生[9]。(5)與靜脈自控鎮痛(PCA)相比,PCEA能更好地控制術后疼痛和應激反應,其原因是靜脈阿片鎮痛主要作用于中樞神經系統的阿片受體,提高痛域,抑制傷害性刺激所致的疼痛感受。

雖然復合麻醉有以上優點,但須注意的是與單純全麻相比較,胸段硬膜外麻醉復合全麻可使單肺通氣早期全身氧耗增加,氧供氧耗比(DO2/VO2)降低[10];硬膜外穿刺要費一定時間,高位穿刺有一定風險;術中可能出現循環不穩定,多發生在麻醉前期,系硬膜外腔注入局麻藥引起,可備用升壓藥物如麻黃堿,但循環波動全麻復合硬膜外阻滯麻醉較單純全麻小。

綜上所述,全麻復合硬膜外阻滯麻醉用于食道癌手術,能有效地預防氣管插管反應,減少心血管的應激反應,保持血流動力學穩定,并能提高蘇醒質量,減少術后躁動發生率,有利于實施硬膜外鎮痛,降低術后并發癥,值得推廣應用。

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