婦科腹腔鏡與開腹手術對老年患者術后認知功能的影響

龔旭華,李 鵬,易 斌,張序昊,王 丹,崔 劍,陶國才

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院麻醉科,重慶400038)

隨著麻醉與手術的不斷提高,老年患者接受手術比例越來越高。然而術后認知功能障礙(postoperative cognative dysfunction,POCD)的發(fā)生卻越來越多,尤其見于老年患者術后。既往研究表明術后POCD的發(fā)生與手術類型及手術大小有關。在婦科手術中腹腔鏡手術有時間短,患者創(chuàng)傷小,術后恢復快的特點。然而腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術對術后認知功能的影響比較研究尚缺乏足夠資料。本研究擬觀察不同的手術方式對婦科老年患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年女性患者60例,年齡均大于60歲,ASAⅠ～Ⅲ級,心功能Ⅰ～Ⅱ級,體質量(55.4±12.76)kg。擇期行婦科開腹手術和腹腔鏡手術患者各30例,病例均為宮頸癌根治術。腹腔鏡組:平均年齡(63.70±4.02)歲,體質量(54.43±11.72)kg,受教育年限(6.64±2.83)年,ASA Ⅰ級 7例,ASAⅡ級10例,ASA Ⅲ級 13例。開腹組:平均年齡(65.42±3.15)歲,體質量(55.03±10.53)kg,受教育年限(5.16±2.02)年,ASAⅠ級6例,ASAⅡ級13例,ASAⅢ級11例,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術前患者避免使用安定劑、抗抑郁藥物以及其他影響術后認知功能的藥物,如阿托品、東莨菪堿、多巴胺等藥物。同時排除患者存在精神疾病或有精神病家族史、聽視覺障礙、文盲、藥物依賴,無嚴重的系統(tǒng)疾病,心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病手術史。符合納入標準的患者術前均征得患者本人及家屬同意,測試由專人完成。

1.2 方法 所有患者術前不給予任何術前用藥。入室后給予心電圖、血壓、心率、血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。所有患者均進行氣管插管全身麻醉。誘導采用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨快速誘導氣管插管。維持以瑞芬太尼及異丙酚靶控輸注,間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉。潮氣量8～10 mL/kg,呼吸頻率10～12次/分,并根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓對呼吸頻率及潮氣量進行調整。術中維持血壓波動幅度不超過基礎值20%,SpO2不低于95%。術后患者自主呼吸恢復后常規(guī)拔管。完全清醒后送回病房。

1.3 指標測定 與術前1 d及術后1 d由不明分組情況的隨訪人員進行患者認知功能評分。采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)對患者進行評分,術后評分值與術前評分值計算差值作為結果。分別與麻醉誘導前(T1)、拔管前(T2)、術后6 h(T3)、術后24 h(T4)各時間點抽取頸內靜脈血,血樣離心后去血清進行S100β濃度測定,采用雙抗體夾心ELISA方法檢測。所有數(shù)據(jù)采用公式進行校正:校正值=實測值×(術前Hct/采樣時Hct)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行分析,計量資料均以±s表示,組內比較采用單因素方差分析,組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉和手術時間比較 開腹手術組術中麻醉時間與手術時間均明顯長于腹腔鏡組(P＜0.05),見表1。

表1 兩組患者麻醉和手術時間比較( ±s,min)

表1 兩組患者麻醉和手術時間比較( ±s,min)

﹟:與腹腔鏡組比較,P＜0.01。

組別 n 手術時間 麻醉時間腹腔鏡組 30 67.74±22.03 97.25±21.61﹟開腹組 30 124.86±34.18 157.61±24.52﹟

2.2 術前及術后M MSE評分比較 腹腔鏡組術前和術后24 h評分分別為(26.23±3.75)分和(25.03±4.93)分,開腹組分別為(25.94±3.42)分和(22.16±4.03)分,術后 24 h較術前降低分值腹腔鏡組為(-1.3±2.93)分,開腹組為(-4.85±3.76),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 S100β濃度 開腹組 T2～4血清 S100β濃度均高于 T1,腹腔鏡組T3、T4高于T1,腹腔鏡組T3、T4血清S100β濃度升高幅度低于開腹組(P＜0.05),見表 2。

表2 兩組血清S100β濃度變化比較(μ g/L)

3 討 論

老年患者麻醉和手術后容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,其中包括POCD。POCD常以精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損為特點[1]。POCD更容易使患者出現(xiàn)長期認知能力下降。POCD的患者經(jīng)常會出現(xiàn)認知功能的持續(xù)性惡化,并且在術后1～2年出現(xiàn)認知能力下降的概率為正常的3倍[2]。POCD可影響患者長期學習記憶功能并部分發(fā)展為老年性癡呆,對患者本人及社會均造成巨大的傷害和沉重負擔。

在對POCD研究中,有多種心理學測試方法被采用,但MMSE作為較常用的方法最具有影響力,也被多數(shù)學者用于分析和診斷POCD,因此本研究采用MMSE作為測試工具。為防止人為因素干擾,在術前及術后測試中采用不知分組情況兩人分別進行術前及術后認知測試,以保證實驗結果的科學性。

盡管影響術后認知功能的因素較多,但研究發(fā)現(xiàn)在大手術后患者發(fā)生POCD的概率明顯增大[3-4],說明POCD的發(fā)生于手術創(chuàng)傷大小有關。研究發(fā)現(xiàn)通過激活外周免疫可以使動物腦炎癥反應增強[5],腦內炎癥介質的增高可以使老年動物出現(xiàn)明顯的認知能力下降[6]。研究表明外科手術引起的外周免疫系統(tǒng)激活、炎癥因子的增高可以通過多種途徑導致腦功能損害,而影響認知功能。本實驗結果顯示腹腔鏡手術組術后認知功能評分下降比開腹手術組幅度小,說明腹腔鏡手術由于對患者創(chuàng)傷相對小、手術及麻醉時間短,而相對于患者神經(jīng)功能影響小,所以術后認知功能評分優(yōu)于開腹組。研究發(fā)現(xiàn)S100β在體外循環(huán)術后增高,其增高與體外循環(huán)引起的炎癥反應有關,并可以作為POCD發(fā)生的血清標志物,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的信號[7]。Linsted和 Meyer[8]研究表明,血清S100β蛋白可作為判斷POCD演變過程及患者最終結局的指標。S100β蛋白是Ca2+結合蛋白中的成員,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要影響神經(jīng)膠質細胞的生長、增殖、分化、維持鈣穩(wěn)態(tài),并對學習記憶等發(fā)揮一定作用。而研究表明腹部手術后患者血清S100β蛋白水平也會表現(xiàn)出明顯增加,說明腹部手術同樣可以導致中樞損害標志物S100β的升高[9]。本研究結果表明,與術前比較,血清S100β開腹手術組在 T2～T4均高于T1,而腹腔鏡組在 T3開始出現(xiàn)升高,雖然T4仍高于術前但已經(jīng)接近術前水平;開腹手術組在T1達到高峰,升高幅度遠高于腹腔鏡組,由于 S100β半衰期為2 h左右,所以 T4開腹組也出現(xiàn)了下降,但仍明顯高于腹腔鏡組。結合MMSE評分結果,開腹手術組MMSE評分術后下降程度大于腹腔鏡組,這說明血清S100β蛋白水平的高低與早期POCD的發(fā)生有一定的關系。

[1]Deiner S,Silverstein JH.Postoperative delirium and cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth,2009,103(1):41.

[2]Lewis MC,Nevo I,Paniagua MA,et al.Uncomplicated general anesthesia in the elderly results in cognitive decline:does cognitive decline predict morbidity and mortality?[J],Med Hypotheses,2007,68(3):484.

[3]M uller SV,Krause N,Schmidt M,et al.Cognitive dysfunction after abdominal surgery in elderly patients[J].Z Gerontol Geriatr,2004,37(6):475.

[4]Canet J,Raeder J,Rasmussen LS,et al.Congnitive dysfunction after minor surgery in the elderly[J].Acta Anesthesiol Scand,2003,47(10):1204.

[5]Godbout JP,Chen J,Abraham J,et al.Exaggerated neuroinflammation and sickness behavior in aged mice following activation of the peripheral innate immune system[J].FASEB J,2005,19(10):1329.

[6]Chen J,Buchanan JB,Sparkman NL,et al.Neuroinflammation and disruption in working memory in aged mice after acute stimulation of the peripheral innate immune system[J].Brain Behav Immun,2008,22(3):301.

[7]Ali MS,Harmer M,Vaughan R.Serum S100 protein as a marker of cerebral damage during cardiac surgery[J].Br J Anaesth,2000,85(2):287.

[8]Linsted U,Meyer O.Serum concentration of S-100 protein in assessment of cognitive dysfunction after general anaesthesia in different types of surgery[J].Acta Anaesthesial Scand,2002,46:384.

[9]Rasmussen LS.Defining postoperative cognitive dysfunction[J].Eur JAnesthesiol,1998,15:761.