腎移植術后并發肺部感染10例

滕 琳, 劉 婷, 李美香, 吳立平, 甄永強

腎移植患者術后肺部感染發病具有隱匿性、病情重、進展快、二重感染和混合感染等特點,且有時病原體難以明確,治療不當或不及時,可致患者死亡,成為腎移植術后死亡的最主要原因[1],嚴重影響移植腎患者的近、遠期存活率。我院自2006年8月至2009年8月共收治腎移植術后肺部感染患者10例,現總結如下。

材料與方法

一、病例選擇

自2006年8月至2009年8月,我科共收治腎移植術后肺部感染患者10例,原發病為慢性腎小球腎炎尿毒癥7例,高血壓腎病尿毒癥2例,多囊腎尿毒癥1例。

二、肺部感染診斷標準

①新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿痰,伴或不伴胸痛;②發熱;③肺實變體征和(或)肺部聽診濕啰音;④WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左移;⑤X線胸片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。符合以上1～4項中的任何1項加第5項,并除外肺水腫等,即可建立臨床診斷[1]。

結 果

一、一般情況

本組10例患者中男7例,女 3例,年齡13～59歲,平均年齡49歲。肺部感染發生時間為腎移植術后2 d～4個月,其中3周內者3例,3周～4個月者7例。10例術后應用免疫抑制劑均為環孢素+麥考酚酸酯+潑尼松。

二、臨床表現

10例患者均以發熱(37.4～40.0℃)為首發癥狀,早期為輕度咳嗽、咳白色泡沫樣痰,肺部聽診啰音不明顯;隨著病情進展出現胸悶、氣促、發紺,其中8例患者出現肺部啰音,有7例為雙肺散在少量到中量濕啰音,有1例為局限在左肺少量濕啰音。1例患者腎移植術后4個月出現發熱40 d來診,無其他呼吸道癥狀及體征。該10例患者中5例行無創輔助通氣,2例行有創輔助通氣。

三、影像學改變

單純細菌感染的2例患者胸部CT表現為濃密的片狀影累及肺實質;單純巨細胞病毒(CMV)感染的3例患者胸部CT檢查表現為雙肺斑片狀影,部分肺野呈磨玻璃樣。對于混合感染的4例患者則表現為雙肺病灶呈大、小結節及小片狀影,部分融合成片,多病灶共同存在,多數累及鄰近肺段。而對于病原菌不明確最終死亡的患者胸部CT檢查表現為兩肺廣泛斑片狀影,部分病灶融合呈大葉性肺炎改變。

四、病原學特征

病原學檢測均采用晨起反復漱口后留取深部合格痰(WBC＞25/HP,上皮細胞＜10/HP)或經人工氣道獲取下呼吸道分泌物送檢病原菌培養及藥敏試驗,血清學檢測CMV-DNA、抗-TB、抗-EBV 等。經以上檢測病原菌培養陽性者9例,陰性1例;血清學共檢測CMV-DNA陽性6例,陰性4例。見表1。

五、治療方案

(一)綜合治療 入院初期,在作各種病原體檢查的同時采用：①囑患者臥床休息,持續鼻導管吸氧,糾正低氧血癥;②加強支持療法,糾正低蛋白血癥;③檢測環孢素濃度,調整免疫抑制劑的用量;④適量應用糖皮質激素,減輕肺間質滲出;⑤出現嚴重呼吸困難者并經動脈血氣證實合并呼吸衰竭者,給予無創輔助通氣,必要時用有創呼吸機輔助通氣。

(二)抗菌藥物選擇 在發熱初期,病原體往往未能明確,患者因起病較急,加之常規應用免疫抑制劑,在留取標本后即選用廣譜抗菌藥物及抗病毒藥,包括亞胺培南-西司他丁鈉、萬古霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、阿昔洛韋及清熱解毒的中成藥等,如胸部CT檢查表現為可疑真菌感染,同時使用氟康唑抗真菌治療。患者明確病原體后,則根據細菌培養結果及時調整抗菌藥物,如為真菌感染,則根據培養結果應用抗真菌藥物;如明確為CMV感染,則應用更昔洛韋及膦甲酸鈉治療。

(三)預后 該10例肺部感染患者中6例救治成功,4例死亡,見表1。其中1例入院后1 d即出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),最終均因多臟器功能衰竭死亡;未能明確病原體1例,因嚴重感染死亡。

表1 10例肺部感染病原體檢測情況Table 1.Pathogen distribution in the 10 cases of pulmonary infection

討 論

感染是腎移植術后最常見的并發癥和主要死亡原因,其中以肺部感染病死率最高,占感染死亡的40%～60%[2]。腎移植術后肺部感染的發生時間有一定的規律[3]：①移植后第1個月內主要易發生移植前潛伏的感染,如慢性細菌感染、結核等,或發生醫院內傳播的細菌及真菌感染,而機會感染則比較少見。②移植后第2～6個月內發生的感染主要是病毒,如CMV感染等。③移植術后超過半年發生的感染以呼吸道最常見,常見病原體為病毒及肺炎鏈球菌等。本組10例患者中有3例發生在術后1個月(其中屎腸球菌及大腸埃希菌各1例,病原體未明1例),7例發生在術后3～4個月,其中6例合并CMV感染,與文獻報道類似。

腎移植術后大多數患者需要長期使用免疫抑制劑,以便維持移植器官的功能,但隨之也使受體宿主的抗感染免疫力下降,機體生理保護屏障(皮膚、黏膜)功能受損,易受外界多種條件或非條件病原體的侵襲。朱有華等[4]報道腎移植術后肺部感染的病原菌多為革蘭陰性桿菌,且耐藥性增強,主要敏感藥物依次為萬古霉素、亞胺培南-西司他丁鈉、阿米卡星。絕大部分菌株對青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物明顯耐藥。特別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金葡菌對多種抗菌藥物有較強的耐藥性。本組感染的細菌中以革蘭陰性桿菌多見,與上述報道類似。有文獻報道腎移植術后重癥肺部感染治療時,在抗生素的選擇上,降階梯治療方案明顯優于升階梯治療方案[5];廣譜、敏感及作用較強的抗生素能及時控制感染,而常用抗生素易誘發耐藥。該7例患者檢測出的細菌均為難治菌,耐藥率高,故在臨床治療中遇到此類患者在檢測病原體的同時,應及時給予強力廣譜抗生素。研究報道腎移植術后合并CMV肺部感染的發生率約占20%～60%,如果沒有有效治療,病死率可高達90%[6-7]。本組10例患者中有6例存在CMV肺部感染,概率較高,與上述報道類似。

肺部感染是腎移植術后最常見、危害最大的并發癥,重者易致呼吸衰竭或誘發多臟器功能衰竭,從而危及患者生命,所以需要做好防范措施[8]。①做好術前指導,向患者及家屬講解術后常見并發癥及預防,尤其是肺部感染。②嚴格實施保護性隔離制度,病室定時消毒并通風換氣,同時限制人流量,患者使用的各種器械嚴格消毒后方可使用。③預防肺不張,促進排痰,腎移植術后常規霧化吸入化痰藥。④康復期少去大眾場所,注意飲食衛生及個人衛生,盡早發現及時處理可能發生的感染,即可大大降低肺部并發癥的發生率,從而提高腎移植的存活率,提高其生活質量。

[1] 陳萍,兀威.糖尿病合并肺部感染的診治[J].中國實用內科雜志,2004,24(6)：324-325.

[2] 馬騰驤.現代泌尿外科學[M],天津科學技術出版社,2000：273.

[3] Rubin RH,Wolfson JS,Cosimi AB,et al.Infection in the renal transplant[J].Am J M ed,1981,70(2)：405-411.

[4] 朱有華,張明 ,盛茂,等.腎移植患者細菌譜的調查及耐藥性的研究[J].中華器官移植雜志,2002,23(2)：104-106.

[5] 董永超,王養民,丁小明,等.腎移植術后重癥肺部感染兩種治療方案的比較[J].西北國防醫學雜志,2004,25(2)：122.

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[7] 李明杰,徐友和.腎移植術后巨細胞病毒感染的診療進展[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(10)：640.

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