2008年北京協和醫院細菌耐藥性監測結果分析

劉文靜, 張小江, 楊文航, 謝秀麗, 王 賀, 楊啟文, 徐英春, 陳民鈞

細菌耐藥性監測對于及時掌握細菌耐藥性的變化、指導臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。中國CHINET細菌耐藥監測網是由復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所牽頭,包含全國各地14所三級甲等醫院的監測網,我院是其中單位之一,2008年CHINET監測我院共分離10 124臨床株,本研究對其中5 264株非重復菌株的敏感性進行分析(2008年向CHINET監測上報的非重復菌株數是4 245株,本研究是綜合了北京協和醫院西院菌株的結果)。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 2008年我院臨床分離菌共10 124株。本研究僅對非重復臨床分離株進行分析,計5 264株,其中革蘭陰性菌3 620株(68.8%),革蘭陽性菌1 644株(31.2%)。所有菌株按照常規操作流程進行鑒定,菌株-80℃保存。質控菌為大腸埃希菌ATCC25922,銅綠假單胞菌ATCC27853,肺炎克雷伯菌ATCC700603,金葡菌ATCC25923,腸球菌ATCC29212,肺炎鏈球菌ATCC49619,流感嗜血桿菌ATCC49247。

(二)培養基和藥敏試驗紙片 Mueller-HintonⅡ培養基為美國BD公司產品,藥敏試驗紙片均為英國OXOID公司產品,具體品種見結果中各藥敏試驗藥物敏感性表格。

二、方法

(一)藥敏試驗 按照CLSI推薦的紙片擴散法測定菌株的抗菌藥物敏感性。

(二)數據分析 藥敏試驗結果按照 CLSI(2009)M100-S19E文件規定的判斷標準[1],用WHONET5.4軟件分析數據,比較菌株對不同抗菌藥物的耐藥性。MRSA、MSSA 和MSCNS、MRCNS判定標準依據頭孢西丁的折點分別為 S≥22 mm R≤21 mm和S≥25 mm R≤24 mm。PRSP判定標準為紙片擴散法苯唑西林≤19 mm的經青霉素E試驗,試驗后MIC≤0.06 mg/L為敏感,0.12～1 mg/L為中介,≥2 mg/L為耐藥。

結 果

一、菌種及標本分布

5 264臨床分離株呼吸道標本占44.8%(2 360株),泌尿生殖道標本 20.8%(1 096株),血液10.5%(550株),傷口及膿液 3.9%(207株),膽汁1.3%(68株),導管占 2.0%(107株),其他 16.7%(876株)。主要菌種分布見表1。

表1 2008年臨床分離菌種分布Table 1.Distribution of microorganisms isolated in 2008

二、革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

(一)腸桿菌科細菌 碳青霉烯類抗生素依然是對腸桿菌科抗菌活性最強的藥物。大腸埃希菌、克雷伯菌屬ESBL陽性率分別為52.5%、37.2%。兩者均未發現碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株;ESBL陽性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率均低于30%(3.4%～23.8%)的藥物為阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢西丁、阿米卡星,且頭孢他啶的耐藥率低于頭孢噻肟和頭孢曲松。腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為0.4%～3.6%,耐藥率均低于30%的藥物為哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星。沙雷菌屬對碳青霉烯類均敏感,除氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢唑林外,其他抗菌藥物的耐藥率在 1.6%～21.9%。奇異變形桿菌對碳青霉烯類抗生素均敏感,除慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧芐啶、米諾環素外,對其他抗菌藥物的耐藥率均在30%以下。見表2。

表2 6種腸桿菌科細菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 2.Antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae species(%)

(二)銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌耐藥率低于30%的為頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南、環丙沙星、慶大霉素、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南。鮑曼不動桿菌較銅綠假單胞菌更為耐藥,僅對米諾環素、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低,分別為22.5%、35.2%,對其他抗菌藥物耐藥率均在60%以上。對碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌(CRPA)和對碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)分別為10.4%(56/541)、44.2%(248/561),CRPA 除頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟的耐藥率分別為35.4%、40%、47.7%外,其他抗菌藥物耐藥率均＞60%;CRAB除對米諾環素、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別為31.9%、45.3%外,其他抗菌藥物的耐藥率均接近100%。嗜麥芽窄食單胞菌對2009年CLSI推薦的抗菌藥物耐藥率均較低。見表3。

三、革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性

葡萄球菌屬、糞腸球菌和屎腸球菌均對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感。MRSA和MRCNS的檢出率分別為57.2%和77.0%。除磺胺甲唑-甲氧芐啶和磷霉素外MRSA的耐藥率均高于MRCNS,而MSCNS的耐藥率普遍高于MSSA,未發現耐萬古霉素的葡萄球菌,MRCNS中存在極少數替考卡寧非敏感的菌株。屎腸球菌的耐藥率略高于糞腸球菌,尿中分離的糞腸球菌對呋喃妥因的耐藥率低于屎腸球菌,分別為9%、33.5%,糞腸球菌、屎腸球菌β內酰胺酶的陽性率分別為4%(6/149)、8.6%(12/140),有少數耐萬古霉素和耐替考拉寧的腸球菌屬。見表4。

表3 銅綠假單胞菌、CRPA、鮑曼不動桿菌、CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 3.Antimicrobial susceptibility of P.aeruginosa,A.baumannii and Stenotrophomonas maltophilia(%)

表4 葡萄球菌屬和腸球菌屬對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 4.Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.(%)

四、常見苛養菌對抗菌藥物的敏感性

肺炎鏈球菌對利奈唑胺、萬古霉素、阿莫西林-克拉維酸均敏感,青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)占22.9%,未發現對青霉素和氨芐西林耐藥的β溶血性鏈球菌,流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率分別為35.7%、22.7%。流感嗜血桿菌β內酰胺酶陽性率為17.4%(4/23),只檢測了4株副流感嗜血桿菌,其β內酰胺酶陰性。見表5、表6。

表5 肺炎鏈球菌和β溶血性鏈球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 5.Antimicrobial susceptibility of S.pneumoniae and beta-hemolytic Streptococcus(%)

表6 流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 6.Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Haemophilus parainfluenzae(%)

討 論

我院2008年收集5 264株非重復臨床分離株中,分離率前8位的分別是大腸埃希菌(15.1%)、鮑曼不動桿菌(10.7%)、銅綠假單胞菌(10.3%)、克雷伯菌屬(9.9%)、金葡菌(9.5%)、凝固酶陰性葡萄球菌(8.1%)、糞腸球菌(4.8%)、屎腸球菌(3.8%)。鮑曼不動桿菌已經超過銅綠假單胞菌位居第2。

我國腸桿菌科細菌所產的ESBLs主要是CTXM型酶和少量SHV型酶 ,CTX-M酶主要水解頭孢噻肟,因此細菌對頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶。與2005年北京協和醫院耐藥性監測分析相比,2008年腸桿菌科細菌對頭孢噻肟和頭孢他啶的耐藥率差別不大,但中介菌株的比率有所增高[2]。2008年大腸埃希菌對頭孢噻肟的耐藥率為49.4%,較2005年耐藥監測結果[2]和2003—2004年耐藥監測結果的耐藥率(分別為 34.7%、32.9%～34.6%)有所增高[3]。克雷伯菌屬對頭孢噻肟的耐藥率(33.8%)較上述監測結果(分別13.4%、22.0%～23.1%)也有所升高。雖然腸桿菌科細菌對碳青霉烯類最敏感,但隨著臨床上的廣泛應用也已經出現對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌、變形桿菌等腸桿菌科菌株[4],本研究中腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為0.4%～3.6%。

近年來鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的敏感性持續下降,且出現了對碳青霉烯類抗生素耐藥菌株。本研究中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率分別為60.1%、27.7%,對美羅培南的耐藥率分別為62.1%、20.3%,與 2005年北京協和醫院的監測結果(19.5%、26.9%和53.2%、23.8%)相比,鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率有明顯增高[2]。CRAB所引起的感染治療困難,目前已經開始考慮多黏菌素B等一些老藥新用[5-6],及替加環素等新藥應用于臨床。舒巴坦不可逆地結合不動桿菌的PBP2,對鮑曼不動桿菌具有直接的殺菌活性,大劑量頭孢哌酮-舒巴坦聯合米諾環素、黏菌素或多黏菌素B是可選擇的治療方案,但仍需充分的臨床試驗資料確定最佳的治療方案。CRPA和CRAB主要發生于腫瘤、接受激素治療、移植患者、免疫功能低下、燒傷、介入治療的患者,并可在醫院內、不同醫院間廣泛克隆傳播,在臨床治療及醫院感染控制方面應引起廣泛的關注。

葡萄球菌屬、腸球菌屬依然對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧最敏感。MRSA、M RCNS具有多重耐藥性。MSCNS相比MSSA的耐藥性高。隨著萬古霉素的廣泛應用,雖然國內尚未出現萬古霉素耐藥的金葡菌(VRSA),但臨床上已有異質性萬古霉素耐藥的金葡菌(hVRSA)出現。對MRSA菌株進行SCC-mec、PFGE、MLST等分型,有助于醫院內和社區的感染控制及該菌的流行病學調查分析。萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)主要是由萬古霉素的廣泛應用產生,我國已有對萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧均耐藥的VanA型屎腸球菌檢出[7],而萬古霉素中介腸球菌(VIE)則均屬VanB型[8]。VRE主要攜帶 VanA 、VanB、VanH 、VanS、VanR、VanX、VanY、VanZ等 7個耐藥基因盒,目前認為上述耐藥基因可以轉移給MRSA[9],VRE合并MRSA感染可能是VRSA發生的潛在因素,雖然VRE還沒有暴發流行,但加強感染控制措施勢在必行。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬是社區獲得性感染性肺炎的主要病原菌。自從1967年第1株青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)[10]出現后已在全球播散,表現為不同國家地區PRSP的生物型和耐藥性不同,PRSP也主要是由于抗菌藥物的選擇性壓力產生。有報道指出PRSP對大環內酯類、四環素類、氟喹諾酮類等抗菌藥物亦有不同程度的耐藥,對氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較低,但近年來呈上升趨勢,應予注意[11]。β溶血性鏈球菌出現頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢吡肟的非敏感菌株,及嗜血桿菌屬出現頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、阿奇霉素和環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的非敏感菌株,在 2007年 CHINET監測中也有報道[12-13],CLSI指出對于這些菌株應該重新進行菌株鑒定并用瓊脂稀釋法或E試驗等其他方法加以藥敏試驗的確證,這也提示我們可能紙片擴散法對于這些苛養菌的體外藥敏試驗存在一些不足,結果影響因素較多,檢測出的非敏感菌株可能存在錯誤,所以臨床實驗室常規應該備用一些以上藥物的E試驗條,以便于向臨床提供準確可靠的藥敏試驗數據。

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute 2009.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Sixteenth Informational Supplement M100S19,CLSI,2009.

[2] 王瑤,徐英春,張小江,等.2005年北京協和醫院細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2007,7(4)：253-258.

[3] 王輝,陳民鈞,倪語星,等.2003—2004年中國十家教學醫院革蘭陰性桿菌的耐藥分析[J].中華檢驗醫學雜志,2005,28(12)：12952-1303.

[4] M unoz-Price LS,Quinn JP.T he spread of K lebsiella pneumoniae carbapenemases：a tale of strains,plasmids,and transposons[J].Clin Infect Dis,2009,49(11)：1739-1741.

[5] Dalla-Costa LM,Coelho JM,Souza HA,et al.Outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumanni producing the OXA-23 enzyme in Curitiba,Brazil[J].J Clin Microbiol,2003,41(7)：3403-3406.

[6] Maltezou HC.Metallo-beta-lactamases in Gram-negative bacteria：introducing the era of pan-resistance?[J].Int J Antimicrob Agents,2009,33(5)：405,e1-7.

[7] 王賀,徐英春,謝秀麗,等.萬古霉素耐藥腸球菌的同源性及耐藥機制分析[J].中國醫學科學院學報,2008,30(5)：521-524.

[8] 李家泰,齊慧敏,李耘.2002-2003年中國醫院和社區獲得性感染革蘭陽性細菌耐藥監測研究[J].中華檢驗醫院雜志,2005,28(3)：254-265.

[9] Mascini EM,Bonten MJ.Vancomycin-resistant enterococci：consequences for therapy and infection control[J].Clin Microbiol Infect,2005,11(suppl 4)：43-56.

[10] Memish ZA,Osoba AO,Shibl AM,et al.Emergence and trends of penicillin non-susceptible Streptococcus pneumoniae in Saudi Arabia and Kuwait-perspective and outstanding issues[J].J Chemother,2007,19(5)：471-481.

[11] 俞云松.青霉素不敏感肺炎鏈球菌耐藥現狀及其給臨床治療帶來的挑戰[N].中國醫學論壇報,2007,11,B11.

[12] 張泓,李萬華,王傳清,等.2007中國CHINET流感嗜血桿菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2009,9(3)：207-209.

[13] 王傳清,薛建昌,張泓,等.2007中國CHINET鏈球菌屬分布及耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2009,9(3)：180-184.