綜合重癥監護病房細菌耐藥性變遷

劉長文, 王劍榮, 胡 煒, 陸 駿, 鄭永科, 朱克毅, 朱 英, 胡偉航, 劉炳偉

重癥監護病房(ICU)收治的危重病患者大多存在多臟器功能不全并伴有嚴重的病理生理紊亂和免疫功能低下,常需呼吸機支持,侵襲性操作不斷增加及抗生素的廣泛應用,ICU常見臨床分離菌在菌種構成和藥物敏感性上發生了較大變化。為了解我院綜合ICU臨床分離菌的構成及耐藥情況,為臨床合理使用抗菌藥物提供依據,對我院2003年10月—2008年10月前13位臨床分離菌的分布和耐藥性進行分析,報道如下。

材料與方法

一、研究對象及方法

對我科2003年10月—2008年12月感染監測資料進行回顧性分析。

二、細菌鑒定及藥敏試驗

抗菌藥紙片頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-三唑巴坦和環丙沙星紙片由英國OXOID公司生產;頭孢哌酮-舒巴坦紙片由輝瑞公司生產;Mueller-Hintou瓊脂為法國生物梅里埃公司產品。

三、藥敏試驗

采用瓊脂擴散法敏感試驗(Kirby-Bauer改良法),按照操作規程對病原菌進行藥敏試驗。以大腸埃希菌ATCC 25922,ATCC 35218為質控菌株,按NCCLS 2003年標準[1]判讀結果。

四、ESBLs

檢測采用NCCLS 2003年推薦的酶抑制劑增強紙片擴散試驗,按Kirby-Bauer法操作,在MH藥敏試驗瓊脂上,分別貼上含及不含克拉維酸的頭孢他啶及頭孢噻肟紙片。任何一種加克拉維酸的藥敏試驗紙片抑菌環直徑差值≥5 mm,為產ESBLs株,用大腸埃希菌 ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603作為質控菌。

結 果

一、臨床分離菌組成

我科2003年10月—2008年10月共入住患者2 311例,進行細菌學檢查的1 224例,陽性853例,細菌學檢出率為83.30%。病原菌來源痰液78%、血8%、清潔尿5%、糞便4%、腹水 3%和其他2%。檢出的細菌中革蘭陰性桿菌占57.5%,革蘭陽性球菌占24.5%,真菌占18.1%。革蘭陰性桿菌中居前5位的病原菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、其他假單胞菌屬、腸桿菌屬菌。從2003年10月—2008年10月,5年中革蘭陰性桿菌所占比率有下降趨勢,革蘭陽性球菌、真菌的構成有上升趨勢。臨床分離菌構成的情況見表1。

表1 2004—2008年臨床分離菌構成情況(n/%)Table 1.Distribution of clinical isolates during 2003—2008(n/%)

二、細菌耐藥性

(一)產 ESBLs菌耐藥情況 ICU常見產ESBLs耐藥菌為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株檢出率分別為64.1%和64.5%。產ESBLs株除對亞胺培南耐藥率較低外,對其他抗菌藥物耐藥率均較高,其中對第三代頭孢菌素耐藥率達51.2%～100%,明顯高于非產ESBLs株,見表2。

(二)多重耐藥情況 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌都是ICU常見病原菌,多重耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌定義為：對5類具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物中(頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內酰胺酶抑制劑復方、氟喹諾酮類和氨基糖苷類)1類以上藥物耐藥的為多重耐藥株。近來出現的多耐藥菌株有逐年增高的趨勢,見表3、4。

表2 產ESBLs與非產ESBLs菌株耐藥率的比較(%)Table 2.Resistance rates of ESBLs-producing versus non-ESBLs-producing strains(%)

表3 2004—2008年多重耐藥銅綠假單胞菌的分離率Table 3.Prevalence of multi-resistant P.aeruginosa during 2004—2008

表4 2004—2008年多重耐藥鮑曼不動桿菌的分離率Table 4.Prevalence of multi-resistant P.aeruginosa during 2004—2008

討 論

本組資料顯示,我院綜合ICU臨床分離菌以革蘭陰性桿菌為主占 57.5%,革蘭陽性球菌占24.5%,真菌占18.1%,2004—2008年5年中革蘭陰性桿菌的構成有下降趨勢,革蘭陽性球菌、真菌的構成有上升趨勢。在革蘭陰性桿菌中,不動桿菌屬和銅綠假單胞菌已成為主要病原菌。細菌耐藥率增高主要由于細菌產ESBLs菌株增多,不少菌株對亞胺培南也出現了耐藥。而根據2003—2004年統計大腸埃希菌對亞胺培南均敏感[1],近年來在ICU中迅速出現對所有β內酰胺類及喹諾酮類抗菌藥耐藥的多重耐藥的不動桿菌和銅綠假單胞菌,造成治療的極大困難。同時真菌感染有逐漸上升趨勢,熱帶念珠菌、光滑念珠菌和曲霉的感染也應引起重視。本研究中真菌比率較高,考慮可能與本科室收治的患者年齡較大、合并疾病多、免疫力低有關。

合理應用抗生素、減少細菌耐藥,一直是臨床關注的重點,但細菌耐藥率在ICU還是逐漸增加,長期以來都認為ICU大量使用抗菌藥不可避免的會引起細菌耐藥性增加。臨床上控制各種抗菌藥物的應用,聯合或輪替使用各種抗菌藥物的方法,對于減少耐藥菌產生的作用并不確定。Cunha等[2-3]認為細菌產生耐藥性僅部分與抗菌藥物使用量有關,細菌對各種抗菌藥產生耐藥性的概率不同,并提出在藥物開發時,臨床研究期及臨床廣泛使用2年內發生耐藥性者為高誘導耐藥可能性藥物,臨床上應盡量減少使用。如慶大霉素、環丙沙星、四環素、頭孢他啶和亞胺培南等。若在上述時間內很少發生耐藥稱低誘導耐藥可能性藥物,如哌拉西林、左氧氟沙星、頭孢哌酮、頭孢吡肟、美羅培南和多黏菌素B屬此類。本組治療也證實這種情況,在條件相當的情況下優先選用低耐藥可能性藥物,防止應用高誘導耐藥或與低誘導耐藥合用,是臨床上可行的方法。

銅綠假單胞菌和不動桿菌屬都是ICU常見病原菌,近來出現對頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內酰胺酶抑制劑復方、喹諾酮類和氨基糖苷類中一類以上藥物耐藥的多重耐藥菌株。本組資料顯示細菌耐藥性有逐年增高的趨勢。多重耐藥發生的機制相當復雜,單純依靠藥敏試驗來選用藥物可能無法控制細菌產生耐藥,也不能達到預期的療效,因為藥物在體內是否有效,決定于藥物在感染部位能否達到有效藥物濃度,同時也要考慮藥物在體內與蛋白的結合率,臟器功能及抗菌藥物對菌群的選擇壓力。近年來人們推薦使用蒙特卡洛模型(Monte Carlo simulation),研究群體藥動學及藥效學,能反映感染部位的藥物濃度與抗菌活性的相關性,指導臨床更準確的選擇用藥及擬定治療方案,可減少多重耐藥菌的產生[4-6]。

近20年來真菌感染有持續增多的趨勢[7],ICU患者大多有各種基礎疾病如肺部疾病、糖尿病、嚴重感染或進行床邊血透等,極易遭受真菌感染。本組資料病原真菌中,念珠菌屬仍占首位,但熱帶念珠菌、光滑念珠菌和曲霉逐漸增多。此種改變可能與我們廣泛預防應用氟康唑有關,臨床上應重視。

ICU分離菌耐藥性是一個十分復雜的問題,造成耐藥菌株流行與發展在ICU可能有自己的特點,應重視臨床分離株的特點、傳播途徑和耐藥機制。采取綜合性有力控制細菌耐藥的措施,以求達到控制或延緩細菌耐藥產生。

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