乳腺癌肉瘤二例及文獻復習

楊 華,劉華慶

（遵義醫學院附屬醫院病理科，貴州遵義563000）

乳腺的癌肉瘤非常少見，WHO乳腺腫瘤新分類[1]，將其歸入上皮性和間葉源性成分混合存在的化生性癌內。我院收集到2例，現將其臨床病理表現報道如下，同時結合文獻復習予以討論。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1患者女性，55歲，左側乳腺腫塊5月，無乳頭溢液。乳腺鉬靶檢查示外下象限一直徑0.5cm包塊，近3個月迅速增大。查體顯示腫瘤境界清楚，質較硬。腫瘤經冷凍切片明確為惡性后行乳腺根治術。例2患者女性，47歲，右側乳腺腫塊1月余，粗針穿刺明確為惡性腫瘤后行右乳腺根治術。

1.2 方法 腫瘤標本經10%中性福爾馬林固定，腫塊全部取材，石蠟包埋切片，HE染色。免疫組化染色采用S-P法，采用的即用型一抗有：CKAE，CK34，vimentin，S-100蛋白，均購自上海長島生物技術有限公司。

2 結果

2.1 肉眼觀 例1 ① 術中送檢乳腺組織，4 cm×3.5 cm×3cm，表面灰白色，切面可見灰白、灰黃色腫塊，3cm×2.5 cm×2cm，邊界清，質脆。② 左乳腺癌根治術標本：乳頭無凹陷，皮膚無桔皮樣改變，原切口旁未見腫瘤殘留，乳腺胸肌組織內未見腫瘤組織，查及10枚腋窩淋巴結。例2根治術切除右側乳房，大小15 cm×4 cm×4 cm，乳腺外上象限見一4.5 cm×4 cm×3 cm大小腫塊，邊界尚清，質地中等，切面灰白、灰褐色相間，切面有砂礫感，查及9枚腋窩淋巴結。

2.2 鏡檢 例1腫瘤由兩種成分組成：一種是肉瘤成分，腫瘤細胞呈梭形，核不規則，深染，核分裂像多見；另一種為浸潤性導管癌成分，肉瘤細胞與浸潤性導管癌成分相互混雜，兩者之間無明顯移行（圖1）。腫瘤周圍可見正常導管成分，伴有大汗腺化生。10枚左腋下淋巴結未見腫瘤轉移。例2腫瘤為兩種細胞成分：長梭形肉瘤細胞成分，胞漿豐富，淡染，核呈短梭形、橢圓形，大小不等，核分裂相多見。部分區域見骨樣（圖2）與軟骨樣分化。其邊緣為分化稍差浸潤性導管癌成分（圖3）。9枚右腋下淋巴結未見腫瘤轉移。

圖1 肉瘤細胞與浸潤性導管癌成分相互混雜，兩者之間無明顯移行

圖2 部分區域見骨樣分化

圖3 例2邊緣浸潤性導管癌成分

2.3 免疫表型 肉瘤細胞：vimentin陽性（圖4），S-100蛋白陽性，CKAE、CK34均陰性；癌細胞CKAE、CK34均陽性（圖 5）（圖 6），vimentin陰性，S-100蛋白例1癌細胞陰性，例2癌細胞散在陽性。

病理診斷：乳腺癌肉瘤（carcinosarcomar of breast）。

圖4 肉瘤細胞vimentin陽性S-P法

圖5 癌細胞CKAE陽性S-P法

圖6 癌細胞CK34陽性S-P法

3 討論

乳腺癌肉瘤是一種非常少見的腫瘤[2]，占所有乳腺腫瘤的0.12%～3%。Wargotz等[3]認為癌肉瘤為化生性癌的一種亞型，但有人主張癌肉瘤這一名稱應僅限于用來指癌與肉瘤成分分別起源于上皮與間葉的乳腺腫瘤，也有人認為該腫瘤是葉狀囊肉瘤中的癌[4]。2003年WHO乳腺腫瘤新分類中把乳腺癌肉瘤歸入化生性癌中的混合性上皮/間葉性化生性癌，并明確指出，只有上皮和間葉成分均為惡性，才稱為癌肉瘤[1]。

癌肉瘤好發于中年以上婦女，表現為乳腺內不規則腫塊，大小不等，質地硬，邊界清楚，多數可活動，少數腫塊與皮膚粘連，腋窩淋巴結常不腫大，發病時間自幾周至數十年不等。X線攝片示腫塊密度多較均勻，當伴有細點狀鈣化時，腫塊密度可不均勻。腫塊邊緣或部分邊緣毛糙，周圍血管較健側增多、增粗。總之，x線表現可具有癌和肉瘤兩種成分任何一種特點，與單純的乳腺癌或單純的乳腺肉瘤難以區分。組織學上，癌的成分常為浸潤性導管癌，肉瘤成分常是纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、多形性肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、兩種或兩種以上的肉瘤成分混合[5]。腫瘤中浸潤的炎細胞常常為淋巴細胞和漿細胞[6]。在免疫表型上，乳腺癌肉瘤中肉瘤成分通常呈vimentin陽性，癌通常呈CK和EMA陽性，偶也可表達vimentin。ER、PR大部分表達陰性[6]。

癌肉瘤在化生性癌中是侵襲性很高的腫瘤[7]，需與肉瘤化癌、葉狀囊肉瘤、產生基質的癌相鑒別。它的肉瘤樣區Cytokeratin表達陰性，Vimentin表達陽性，S-100表達陽性，并表達其它相應的間葉性標記，如desmin、SMA、actin等，偶也可表達上皮標記；網狀纖維染色肉瘤細胞間見大量網狀纖維，癌的成分也很明顯，癌與肉瘤的成分無明顯移行；肉瘤化癌的肉瘤樣區Cytokeratin表達陽性，網狀纖維染色癌細胞間無網狀纖維，癌細胞巢周圍有網狀纖維包繞，癌與肉瘤樣區之間有移行；葉狀囊肉瘤是由良性上皮成分和異型間葉成分構成，當其上皮成分發生惡變時，可診斷為癌肉瘤；如果腫瘤從癌的成分直接移行為軟骨和(或)骨基質而沒有梭形細胞介于中間，應診斷為產生基質的癌[3]。

目前其組織學來源主要有4種學說：①癌與肉瘤來源于不同的細胞，但同時發生即多克隆學說[8]；②上皮或間質一種成分的惡變，誘導為另一種成分的惡變；③癌與肉瘤是由一種多能干細胞向上皮和間葉細胞雙向分化的結果，即單克隆學說[9]；④在良性復合性腫瘤中上皮和間葉細胞先后或同時發生惡變。目前大多數學者支持單克隆學說。Wada等[10]采用顯微解剖的方法分別對癌肉瘤中的癌和肉瘤成分進行了分子生物學研究，同樣證實了兩種成分來自同一個干細胞，且癌的發生在先，而癌的發生又驅動了肉瘤的發生。因此目前多認為乳腺癌肉瘤是一種真正的雙向分化腫瘤，但其中的兩種腫瘤成分起源于同一個干細胞。

癌肉瘤雖然比同等大小的其他化生性癌少見，卻經常出現腋窩淋巴結轉移。然而，淋巴結轉移數目往往是有限的，它可能是癌或肉瘤成分或兩者混合。遠處轉移主要在胸膜、肺、骨、肝、腦等器官[3,11]。癌肉瘤比侵襲性乳腺癌和其他形式的化生性乳腺癌預后差[3,6]。淋巴結轉移僅僅表明預后不良的趨勢，但不能被作為一個獨立的預后因素[6]。腫瘤的大小似乎是預示疾病復發、進展、死亡的一個指標，完整的顯微鏡下輪廓和炎細胞浸潤也是判斷預后的有意義的預后因素[3]。癌肉瘤復發率大約是60%，1/3的病例往往是局部復發[3,6]。治療以乳腺根治手術或仿根治術為主[12]，5 年生存率為 49%[13]。

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