后腹腔鏡腎癌根治術與傳統開放性手術的綜合療效比較

王明昊 楊文增

1 河北大學醫學部2007級碩士研究生，河北保定市第一醫院（071000）

2 河北大學附屬醫院泌尿外科（071000）

腎癌根治術是局限性腎細胞癌公認的標準治療方法，手術需完整切除患腎、腎周脂肪組織、患側腎上腺及患側Gerota筋膜，此外患側近段輸尿管和腎門淋巴結也需一并徹底清掃切除。自20世紀末后腹腔鏡技術出現以來，隨著相關技術的不斷完善，加之其具有手術創傷小、術中出血少等優點，現已在歐美泌尿外科領域得到了廣泛應用。近年來國內泌尿外科界也開始開展后腹腔鏡技術，通過大量臨床經驗的積累，目前國內許多中心已熟練掌握了相關手術技術。因此，傳統的腎癌開放性手術方式受到了極大地挑戰，后腹腔鏡腎癌根治性切除術被越來越多的泌尿外科醫師所采用。

1 材料與方法

1.1 臨床病例

本研究將2007年7月至2009年12月河北大學附屬醫院收治的符合后腹腔鏡腎癌根治術適應證的患者隨機分為兩組，分別為后腹腔鏡腎癌根治術組與開放性腎癌根治術組，每組患者均為15例。患者入選標準為：術前B超、CT、靜脈尿路造影等檢查明確診斷，且未發現下腔靜脈、腎靜脈、腎蒂淋巴結受累和腫瘤遠處轉移，均為原發灶直徑＜4cm的單發局限性腫瘤，臨床分期均為T1N0M0，年齡35～65歲，無凝血功能障礙，術前常規檢查患者均無明顯心、腦、肺等器官及系統功能異常，且對側腎功能良好。術后隨訪時間范圍為24～36個月。

1.2 手術方法

1.2.1 后腹腔鏡腎癌根治術組

1.2.1.1 術野顯露

全身麻醉，氣管插管確保足夠通氧及避免高碳酸血癥。患者取健側臥位，抬高腰部。腰部取3個Trocar針穿刺入路。第1個穿刺孔位置選在腋后線肋緣下，切開皮膚約2cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，手指探入分離腹膜后間隙，將腹膜推開，從切口放入自制氣囊擴張器，充氣500～600mL，維持3～5min，建立后腹腔間隙。食指自腋后線肋緣下切口伸入后腹腔，在手指引導下分別在腋中線髂嵴上2cm、腋前線肋緣下穿刺，分別置入10mm和5mm Trocar。在腋后線肋緣下切口置入10mm Trocar后用7號絲線縫合切口，以免漏氣，注入CO2氣體，氣壓維持于12～15mmHg。經髂嵴上Trocar插入觀察鏡，其余兩Trocar置入相應的腔內操作器械。先清除腹膜外脂肪，逐步顯露手術野。沿腹壁背側腎周筋膜內向上進行分離，依次分離顯露腎臟背側、腎上極、腹側、下極、腎動靜脈及輸尿管上段，完整切除腎周圍脂肪囊。

1.2.1.2 腎動靜脈的處理

在腰大肌前用超聲刀切斷側椎筋膜，進入腰肌前間隙，游離外側及背側，上至向內呈穹隆樣暗紅色的肌肉組織即膈肌腳，下至Gerota筋膜后層的錐尖部（相當于髂血管水平）。沿腰大肌表面向深處游離，剪開腎周筋膜即可看到搏動、隆起、纖維組織包繞的腎蒂。腎蒂由背側至腹側依此是腎盂末端、腎動脈、腎靜脈，由頭側至足側依此為腎動脈、腎靜脈、腎盂末端。在第2腰椎平面腰大肌表面血管搏動處，找到并游離腎動脈根部，并清掃其周圍淋巴結，用3枚Ham-o-lok阻斷腎動脈，近心端上2枚，遠心端上1枚，暫不剪斷。緊貼后腹膜于腎周筋膜外游離腎臟的腹側，低位離斷輸尿管；游離腎蒂血管，清掃腎門部淋巴結，結扎并離斷腎動、靜脈。若為左側同時游離處理腎上腺靜脈及性腺靜脈，偶爾可見腰靜脈在腎動脈表面，需首先處理腰靜脈。

1.2.1.3 游離腎臟取出標本

沿腎周筋膜外游離腎臟，在腎下極近髂窩水平將腎脂肪囊切斷，輸尿管盡量向下游離，用鈦夾夾閉輸尿管并剪斷。把切除的腎臟放入自制的標本袋，延長腋后線肋緣下切口，取出標本，蒸餾水浸泡腎窩5min吸出放置腹膜后引流管，縫合關閉各切口。

1.2.2 傳統開放性手術組

硬膜外麻醉，健側臥位，升高腰橋，取11肋間或12肋下切口，在腎周筋膜與腰肌間游離腎臟，仔細分離腎蒂，清掃腎門部淋巴結，分別結扎、切除腎蒂內腎動脈、腎靜脈及輸尿管，完整切除整個腎臟、腎周脂肪。如腫瘤位于腎上極則行患側腎上腺切除。

1.3 統計學方法

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，術中均無明顯出血或相關鄰近臟器損傷等并發癥。在平均手術時間方面，與開放性手術相比后腹腔鏡手術時間相對延長，其中前5例后腹腔鏡手術因操作不熟練及對解剖結構認識不準確，手術時間延誤至160～220min，平均為183min。認真學習相關文獻、手術視頻，總結手術操作經驗后，后10例患者手術時間明顯縮短至80～120min。在術中出血量方面后腹腔鏡手術體現了明顯的優勢，即使在早期操作相對不熟練時，手術時間明顯延長，但術中出血量仍可控制在150mL以下。此外，在患者術后疼痛情況、早期下床活動時間、住院時間等方面后腹腔鏡組均優于傳統開放性手術組，并且在術后腸功能恢復時間與術后通氣時間方面更是有顯著優勢（表1）。術后第1天開放性手術患者白細胞明顯高于后腹腔鏡組患者，術后第3天白蛋白、前白蛋白等營養學指標也明顯偏低，丙氨酸轉氨酶與天冬氨酸轉氨酶盡管未達到異常水平，但也均顯著高于后腹腔鏡組（表2）。術后血清炎性因子IL-6、CRP水平，兩組患者間差異非常明顯，后腹腔鏡組具有明顯優勢（表3）。

表1 兩組患者術后疼痛情況、早期下床活動時間、住院時間等方面的比較

表2 兩組術后相關指標比較

表3 兩組患者術后血清炎性因子IL-6、CRP水平比較

3 討 論

腹腔鏡手術自20世紀80年代正式應用于臨床，至今已有近30年的歷史，伴隨著微創外科觀念的普及與相關手術器械的改進，腹腔鏡技術的應用已從最初的簡單的婦科及膽囊手術擴展至疝修補術、闌尾切除術、胃腸癌根治術、部分肝切除術、復雜婦科手術等幾乎所有腹部手術。腹腔鏡輔助腎癌根治術主要包括經腹腹腔鏡腎癌根治術和后腹腔鏡腎癌根治術兩大類，現國外大部分中心已將經腹腹腔鏡腎癌根治術作為T1與T2期腎癌的標準術式，并獲得了非常滿意的臨床效果，多中心、大樣本、隨機對照研究顯示其遠期療效與開放手術相當，患者5年生存率無差異[1-4]。當今，后腹腔鏡下根治性腎切除術已成為早期腎癌的標準手術方法之一。但后腹腔鏡腎癌根治術需在后腹膜內建立一真正的解剖空腔，手術操作空間相對狹小，并且對于后入路手術許多解剖結構、特定標志等，大部分臨床醫師缺少經驗，由于以上多種原因，直至1992年Gaur等[5]才應用球囊擴張在腹膜后成功建立足夠的操作空間，施行腹膜后腹腔鏡下輸尿管切開取石、腎活檢、大動脈旁淋巴結活檢及精索內靜脈結扎等手術，次年Kerbl等成功實施了首例后腹腔鏡腎癌根治術。因其可在不進入腹腔的情況下直接到達腎門部，快速控制腎門部血管，更加有效的減少手術出血及相關鄰近臟器損傷。后腹腔鏡手術可減少對腹腔腸管、臟器等的刺激及損傷，避免了術后腹腔粘連，有利于患者術后早期通氣、恢復經口進食。此外，對于之前曾進行過腹部外科手術、有過腹部開放性或閉合性外傷史等造成腹腔粘連情況或過度肥胖等不利于經腹腹腔鏡手術操作的患者均可在后腹腔鏡下順利完成手術。因此，近年來后腹腔鏡技術成為了泌尿外科界廣泛關注的重點[6]。

本研究通過比較后腹腔鏡腎癌根治術與傳統開放性手術術中及術后綜合情況的比較，我們觀察到后腹腔鏡手術可明顯減少術中出血量，并且因其不需進入腹腔，因此完全不會造成腹腔臟器的損傷，也不會對胃腸道功能造成任何額外影響。由于上述原因，患者術后疼痛感明顯減輕，腸蠕動及通氣時間明顯早于開腹手術，我們可以鼓勵患者術后早期即開始飲水、進食流質飲食，這樣可以改善患者術后早期營養狀況，減少術后補液量，使患者早期下床活動，明顯提高了患者術后生活質量，縮短了住院時間。與此同時，后腹腔鏡手術與開放性手術相比并沒有增加患者手術并發癥的發生率，遠期隨訪結果也與開放性手術無任何差別。在這種情況下，后腹腔鏡手術無疑在綜合療效方面具有明顯優勢，我們相信隨著手術例數的增加、手術技術的成熟及經驗的積累，河北大學附屬醫院后腹腔鏡腎癌根治術的手術時間及術中出血量將進一步減少，患者麻醉時間的減少必然也會將使手術應激降低，術后康復速度及生活質量將獲得進一步的改善。

微創外科及快速康復理念已成為當今外科界的主流觀念，其主要觀念之一即為盡可能的降低患者圍手術期的應激反應。圍手術期患者血清中炎性因子水平的變化客觀反映了機體應激情況。從結果來看，后腹腔鏡手術組血清炎性因子手術前后的變化幅度及術后血清濃度均明顯低于開放性手術組。這說明后腹腔鏡手術在減少術中出血、降低手術創傷、避免影響腹腔臟器的情況下，可降低機體的炎性因子釋放，減弱患者的應激反應，從而促進患者術后快速康復。這使我們從多個水平認識了后腹腔鏡手術對機體的影響，有利于在今后臨床工作中更加充分地發揮其優勢。

一般認為對腫瘤直徑＜4cm、分期為T1N0M0的腫瘤為后腹腔鏡下腎癌根治術的適應證，腫瘤分期為T2N0M0的患者能否行后腹腔鏡下腎癌根治仍有爭議。Dillenburg等[7]對腫瘤大小＞7cm的48例腎癌患者行根治性切除術，其中23例實施后腹腔鏡手術，25例行開放手術。結果表明，腹腔鏡手術組在出血量、術后住院時間、恢復時間明顯優于開放手術組，認為后腹腔鏡腎癌根治性切除術對于＞7cm的腎癌仍是一種安全、有效的手術方法。因此，許多國外學者認為在熟練掌握腹腔鏡技術基礎上，腫瘤大小不是決定開放與腔鏡手術的標準，而主要看腫瘤與周圍組織的關系，當腫瘤局限于脂肪囊內均可行后腹腔鏡腎癌根治術，體積較大的T2N0M0期腫瘤是腹腔鏡下腎癌根治術擴大適應證。通過本實驗的經驗積累，增加了我們對于廣泛應用后腹腔鏡腎癌根治術的信心，我們相信隨著學習曲線的順利度過，未來后腹腔鏡手術將可以適當擴大適應證。

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