子宮內膜異位性疾病的手術治療探討

趙建蓮

云南省大理州婦幼保健院婦產科（671000）

目前，子宮內膜異位癥的發病率尚無確切資料，從現有文獻報道來看，子宮內膜異位癥在人群中的發病率為6%～8%，約占婦科門診總數的20%。在無癥狀的婦女中，子宮內膜異位癥發生率在2%～22%；在痛經婦女中，其發生率為40%～60%；在不孕婦女中其發生率在20%～30%；在婦科經腹手術中，有10%～25%的患者術后診斷為子宮內膜異位癥[1]。近年來，本病發病率呈明顯上升趨勢[2]。由此可見，子宮內膜異位癥是婦產科常見多發病。

1 基本概念

子宮內膜異位性疾病包括子宮內膜異位癥和子宮腺肌病。具有活力的子宮內膜組織（腺體和間質）生長在子宮體肌壁以外的部位稱子宮內膜異位癥。疼痛、粘連、不育、性交不適或性交痛是本癥的主要臨床表現。病灶主要發生在盆腔，以卵巢和宮骶韌帶最常見，其次為子宮直腸陷凹、腹膜臟層、陰道直腸膈等部位。本病極少有惡變者，但有種植、侵蝕和遠處轉移等類似惡性腫瘤的行為。子宮腺肌病是指具有生長功能的子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層而導致的良性疾病。臨床表現為經期延長、經量增多，漸進性加重的進行性痛經；主要體征是以后壁為多見的子宮均勻增大和質地發硬。過去，有人將子宮腺肌病稱為內在性子宮內膜異位癥，同時，把其他部位的子宮內膜異位癥稱為外在性子宮內膜異位癥?，F在，多數學者不同意上述稱謂，但認為，至少可以說子宮腺肌病是子宮內膜異位癥的特殊類型，二者既有共同之處，也有諸多區別。

2 子宮內膜異位癥與子宮腺肌病的對比

子宮內膜異位癥與子宮腺肌病的對比見表1。

3 子宮內膜異位性疾病的診斷

根據病史、婦科檢查可以作出初步診斷。影像學檢查中B超的敏感性和特異性最高，CT及MRI診斷價值不及B超，且費用昂貴。血清CA125值的測定只能監測療效，抗子宮內膜抗體的測定敏感性不高。有人認為腹腔鏡檢查和術中活體組織檢查是診斷子宮內膜異位癥的“金標準”[3]。無論如何，子宮內膜異位性疾病的最后診斷要由病理學檢查來確定。

4 子宮內膜異位癥的手術治療

手術是子宮內膜異位癥的主要治療方法之一。據有關文獻報道，75%的子宮內膜異位癥為輕度微小病變，25%為中、重度病變，手術治療主要應用于中重度病變者。筆者就臨床手術體會并參考相關文獻總結以下手術類型。

4.1 手術類型

4.1.1 保守性手術

保守性手術是指保留患者生育功能的手術。適用于年輕或有生育要求的婦女。其目的是去除或破壞子宮內膜異位病灶及其粘連，恢復正常解剖關系，保留生育功能，增加受孕機會，緩解盆腔疼痛。手術方法包括：盆腔子宮內膜異位病灶的切除或破壞，盆腔粘連的分解及恢復輸卵管卵巢的解剖關系，卵巢異位病灶及內膜樣囊腫的切除及恢復子宮直腸陷窩的解剖。保守性手術的術后復發率為15%～45%，其中，需要再次手術率為10%～25%。

4.1.2 半根治性手術

半根治性手術是指保留卵巢功能的手術。即將盆腔內病灶及子宮予以切除。此類手術適用于45歲以下無生育要求的重癥患者。按子宮內膜種植學說的理論，切除子宮提示切除了具有活力的子宮內膜種植的來源。半根治手術的復發率為13%～40%，其中，25%需要再次手術。

4.1.3 根治性手術

包括切除子宮、雙附件及盆腔內所有的異位病灶。子宮內膜異位癥是性激素依賴性疾病，切除了子宮和卵巢就斷絕了子宮內膜和性激素的來源，所以，復發率低（約1.1%），年齡超過45歲，保守手術失敗者可選擇此術，術后選用性激素替代治療以緩解絕經綜合征。

4.2 手術途徑

常規開腹手術和腹腔鏡微創手術是腹腔子宮內膜異位癥的兩種手術途徑。由于腹腔鏡設備的不斷改進和手術經驗的日益積累，使大部分盆腔子宮內膜異位癥手術能在腹腔鏡下完成，加之腹腔鏡手術具有創口小、恢復快、粘連少、住院時間短等優點，有人認為將會取代開腹手術。筆者認為兩種術式各有特點，定會長期共存（表2）。

表1 子宮內膜異位癥與腺肌病的對比

表2 開腹手術和腹腔鏡微創手術的對比

4.3 盆腔子宮內膜異位癥的常規手術治療

4.3.1 體積小，粘連少的卵巢子宮內膜異位囊腫摘除。此類病例囊腫直徑不超過5cm，按AFS分期為1～2期病變。雖然，其輸卵管和卵巢的解剖基本正常，但引起了卵泡功能、內分泌、宮腔環境、腹腔環境等多方面改變而導致不孕。若行囊腫摘除，即對受孕有利。

手術步驟如下：①術者一手握住卵巢子宮內膜異位囊腫，另一手在卵巢與囊腫分界處環繞卵巢作切口，其深度達結締組織層（圖1）。②用刀刃推刮卵巢與腫之間的粘連組織。在推刮過程中若遇到粘連牢固的纖維條索可作謹慎切割。操作中注意握持囊腫的力度，并靈活運用刀法，勿使囊腫破裂（圖2）。③囊腫移出后用生理鹽水沖洗卵巢創面，卵巢門處的少量出血通過縫合創口即可止血（圖3）。④用3/0可吸收線連續扣鎖縫合卵巢切口（圖4）。

4.3.2 包塊大，粘連多的卵巢子宮內膜異位囊腫切除。此類病例包塊大，直徑10～15cm，粘連多，常與子宮、骶韌帶、子宮直腸陷窩、腸管、盆壁等部位發生粘連。手術的目的是緩解疼痛，治療不孕和切除包塊。手術方法包括盆腔粘連分解，盆腔子宮內膜異位灶切除和破壞，子宮直腸陷窩的粘連處理，骶韌帶切斷，骶神經切斷和子宮位置矯正。不孕癥的盆腔粘連手術中應提倡的是剪刀分離粘連，其主要優點是創面清潔，對輸尿管、腸管及血管周圍組織的分離較安全[4]。

如果認定為粘連多，包塊大的卵巢子宮內膜異位囊腫則不必探查，更不能作鈍性剝離。為防止囊腫破裂，導致內膜再種植，應先在囊腫上作荷包縫合，切開囊腫，插入導管吸盡囊腔內容物（圖5）之后在囊腔外分離移去囊腫，并剪去多余的外層包膜，修復縫合卵巢（圖6），若估計囊腫可能與輸尿管或盆腔大血管發生粘連，為避免誤傷，可用食指伸入沖洗過的囊腔引導剪刀作銳性分離（圖7）。如果病變與腸管粘連，為避免損傷腸管可用一手握住腸管游離緣，另一手執剪刀貼近游離緣進行剪開（圖8）。骶韌帶、子宮直腸陷凹和陰道直腸膈的病變常引起子宮直腸粘連和子宮后倒，造成痛經和性交痛。通過解除粘連，去除病灶，松解骶韌帶或切斷骶韌帶、縮短園韌帶、恢復子宮前傾位等處理常能緩解疼痛（圖9為松解子宮直腸凹粘連組織）。

腹腔鏡下骶韌帶切斷及周圍粘連松解稱LUNA術式，其緩解中央性痛經的療效在70%～80%。骶前神經切除術的手術野靠近腹主動脈分叉處，兩側的髂總動脈、腸系膜下動脈、痔上靜脈叢、骶前靜脈和右側輸尿管，手術風險大，術后可能發生便秘，陰道干燥和膀胱功能障礙等合并癥。該手術是子宮內膜異位癥的附加術式，不單獨使用，止痛效果優于LUNA。

根據文獻報道，即便用常規手術方法剝離卵巢子宮內膜異位囊腫，病檢仍可見標本上帶有正常卵巢組織。用電刀或腹腔鏡電切更容易造成卵巢正常組織的損傷從而影響卵巢的儲備功能[5]。

4.3.3 瘢痕子宮內膜異位癥的手術方法

子宮內膜異位發生在腹壁及會陰切口瘢痕處稱為瘢痕子宮內膜異位癥。發生機制為醫源播散，只要能完整地切除病灶即可避免復發。本病多數位置淺表，周圍有正常軟組織包繞，適于作廣泛病灶切除術。手術時間以經前為妥，此時異位內膜較成熟，界限清楚，利于徹底切除。由于病灶與正常組織間無完整包膜，病灶周圍的正常組織內可散在子宮內膜組織，所以，此術式應包括病灶及周圍的部分正常組織一并切除。在切除周圍軟組織的多少方面眾說紛紜，有人認為應切除病灶及其周邊少許正常組織[6]。也有人提出手術范圍應包括病灶外0.5cm處的正常組織[7]，又有人提出在病灶外圍1cm處完整切除病灶[8]。還有人提出手術應徹底切除異位灶周圍的結締組織[9]。上述4種提法缺少可操作性。“切除少許病灶周邊正常組織”少到什么程度？“徹底切除異位病灶周圍結締組織”徹底到什么范圍？軟組織具有伸縮性和晃動性，在病灶外0.5或1cm處切除能準確操作嗎？病灶組織較硬，周圍組織較軟，筆者主張用觸摩的方法作引導圍繞包塊在軟組織內分離、切開，從而使部分軟組織覆蓋在包塊周圍的切除方法具有可操作性，并能完整地切除包塊（圖10），外陰子宮內膜異位包塊若與直腸、肛門括約肌有膜狀、纖維狀簡單粘連者可以考慮采用局部病灶切除術，若為復雜的瘢痕化片狀粘連粘連只能采取姑息的不完全病灶切除術。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

4.3.4 子宮腺肌病的手術

對無生育要求的彌漫性子宮腺肌病患者可作子宮全摘術，對有生育要求的子宮腺肌瘤患者建議用觸摩的方法作引導電刀剔除腺肌瘤，電刀剔除一是出血少，二是對瘤體周邊的散在病灶有燒灼作用。

4.3.5 手術治療需要醫患之間的默契

子宮內膜異位癥的術后復發往往使醫師感到困惑、無奈。復發原因有4點：①與手術類別有關，保守性手術復發率為15%～45%，半根治手術復發率為13%～40%，根治性手術復發率為1.1%；②技術操作不佳導致異位組織殘留或醫源性種植；③肉眼難辨的微小病灶生長；④尚未明確的發病機制。面對手術有復發可能，患者選擇手術治療應做到無怨無悔，醫師進行手術操作要力求盡善盡美。

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[4]Filmar S.A comparative hisrologic study on the healing process after tissue transsectien carben dioxide lasen and sungical microcissors[J].Am J Obstet Gynecol,1989,160(9):1068-1072.

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[9]于飛,湯春輝,史錦云.會陰子宮內膜異位癥18例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(11):469.