硬膜外嗎啡單次注射與曲馬多自控靜注平衡鎮痛的有效性和安全性研究

簡志剛，李瑞鈺

（廣東省中山市小欖人民醫院，廣東中山 528415）

術后疼痛嚴重影響手術患者的術后康復和生活質量，現在越來越多的患者主動要求術后鎮痛。不論何種鎮痛模式均應以鎮痛效果確切、副作用少、體現個性化、患者滿意度高為目標，本研究總結我院2005年1月～2006年12月行術后鎮痛的患者，旨在探討硬膜外嗎啡單次注射與曲馬多靜脈輸注平衡鎮痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術患者150例，年齡23～53歲，體重50～83 kg，全部為女性患者。手術種類包括；剖宮產術63例、婦科手術37例，骨科下肢手術14例，普外科手術23例，肝膽外科手術13例。根據鎮痛方法不同將患者分成三組：嗎啡組（M組），嗎啡加曲馬多組（MT組），曲馬多組（T組），每組只取50例納入研究中，無心、肺、肝、腎、腦器官功能障礙。

1.2 麻醉方法

150例患者入室前30 min肌注苯妥英鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常規監測心電圖，血壓，心率，氧飽和度。以手術切口對應神經節段選擇穿刺點，頭向置管3.5 cm，全部用硬膜外麻醉。局麻藥為1.33%利多卡因復合0.25%布比卡因，術中不用輔助藥，麻醉效果不滿意者不在本研究中，均不用止吐藥物。

1.3 鎮痛方法

M組(n=50)手術結束前30 min經硬膜外管注入嗎啡1.5 mg+生理鹽水5 ml，術畢接PCEA，劑量為嗎啡0.12 mg，2 ml/h。MT組(n=50)手術結束前30 min經硬膜外管注入嗎啡1.5 mg+生理鹽水5 ml，于手術結束時接PCIA，劑量為曲馬多10 mg，2 ml/h。T組(n=50)于手術結束前30 min靜注曲馬多1.5 mg/kg后接PCIA，劑量為曲馬多10 mg，2 ml/h，硬膜外管注入生理鹽水5 ml，不給嗎啡。采用韓國產奧美電子鎮痛泵，參數設置為：背景劑量：2 ml/h，追加劑量2 ml/次，鎖定時間15 min。鎮痛持續48 h。MT組及T組術后均拔除硬膜外導管。

1.4 觀察項目及評分

鎮痛效果采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），0分為無痛，10 分為劇痛，將鎮痛效果分為優(0～2 分)、良(3～5 分)、差(6～10 分)。 鎮靜評分(Sedation score，SS)：1 分為無鎮靜(患者覺醒)；2分為輕度鎮靜(偶爾瞌睡，易于喚醒)；3分為中度鎮靜(經常瞌睡，易于喚醒)；4分為重度鎮靜(瞌睡，難以喚醒，但刺激可醒)。固定另一名醫生分0～24 h和24～48 h兩個時間段統計鎮痛泵按壓次數，觀察輸注管相關情況(脫管，穿刺點皮膚情況)，不良反應(惡心嘔吐、頭昏、瘙癢、下肢無力、呼吸抑制)及生命體征的變化。

1.5 統計學分析

計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，用SPSS 11.0統計分析軟件進行統計分析，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

三組患者年齡、體重、手術種類比較，無顯著性差異。三組患者在觀察期間鎮痛VAS評分的優良率比較，無顯著性差異(P＞0.05)。各分值的SS評分比較，無顯著性差異(P＞0.05)，T組高分值的例數比MT組和M組略有增多（表1）。鎮痛泵的總按壓次數尤其是0～24 h的按壓次數T組比MT組和M組明顯增多，有顯著性差異(P＜0.05)。三組患者均有脫管，T組和MT組可以重新建立，M組有3例在穿刺點有滲液，其中1例有膿點（表2）。不良反應的比較中，惡心嘔吐、頭昏的發生率T組比MT組和M組明顯增多，M組的瘙癢發生率比MT組和M組明顯增高，M組有2例下肢乏力，在拔出導管后逐漸好轉，M組有1例呼吸抑制，最低呼吸次數8次，用納洛酮后逐漸好轉（表3）。

表1 三組患者的鎮痛鎮靜效果比較(例)Tab.1 Comparison of analgesic sedation effect of three groups(case)

3 討 論

術后鎮痛使用的藥物，給藥途徑和給藥模式有多種[1-2]，以嗎啡硬膜外注入鎮痛為經典。大量臨床研究表明硬膜外單次注射1.0～1.5 mg嗎啡術后鎮痛效果確切，持續時間長，副作用相對較少，但仍有部分患者沒有獲得滿意鎮痛，單次注射提供的鎮痛時間對實際的需要仍顯不足，主要原因是很難體現個性化，增加劑量后，瘙癢、尿潴留及惡心、嘔吐等不良反應發生率高，呼吸抑制的發生率雖較低，但一旦發生可危及生命，表現為嗎啡椎管內鎮痛的封頂效應[3]。術后鎮痛的另一給藥方式是PCIA，曲馬多為一種強效的中樞作用鎮痛藥，通過弱的阿片樣作用和弱的單胺能機制以及兩者之間的協同增效而發揮鎮痛作用。由于這種復合的鎮痛作用模式，曲馬多具有了與其他典型阿片類藥物不同的獨特性，因而被臨床用于治療各種原因引起的急慢性中度至次重度疼痛。在劇烈疼痛時嗎啡及芬太尼的鎮痛效果比曲馬多好，而在中度至次重度疼痛時二者效果相當[4-5]。單純曲馬多PCIA鎮痛可以提供等效芬太尼、嗎啡等阿片類藥物相近的效果，但是總體滿意度仍不及芬太尼，嗎啡等阿片類藥物，表現為在鎮痛早期PCA按壓次數明顯增加來獲得有效的鎮痛濃度，增加患者的操作負擔。增加劑量又會增加副作用，降低總體滿意度。張巧寧等[6]摘錄國外一資料提出嗎啡椎管內鎮痛的理想效果需要硬膜外嗎啡結合全身的鎮痛藥或其他藥物。本研究把最佳劑量的嗎啡在硬膜外腔單次注入與曲馬多自控靜注聯合鎮痛，發揮了嗎啡在硬膜外腔單次注入后提供的鎮痛效果確切，減少患者操作的優勢，曲馬多自控靜注補充了嗎啡在硬膜外腔單次注入的鎮痛不足，體現出鎮痛個性化的優點，而副作用卻沒有明顯增加，同時避免了硬膜外腔留管的相關風險。

表2 三組患者的鎮痛泵按壓次數和輸注管相關情況Tab.2 The press infusion pump number and relevant infusion tube of three groups

表3 三組患者的不良反應(例)Tab.3 The adverse events of three groups(case)

本研究特別觀察了與鎮痛輸注管相關的情況，三組患者均有脫管，T組TM組均可方便地重新建立。M組有2例下肢乏力，在拔出導管后逐漸好轉，說明與留置的硬膜外管有關，有3例在穿刺點有滲液，微紅，其中1例有膿點（均發生在夏季，產婦患者），可能成為椎管內感染的高危因素[7]。有學者總結在連續硬膜外術后鎮痛安全性中可以看出PCEA在提供滿意鎮痛的同時，與硬膜外管有關的脫管致鎮痛失敗，移位致下肢乏力，其他因素致嚴重神經并發癥等卻是不容忽視[8]。

綜上所述，硬膜外嗎啡單次注射與曲馬多自控靜注平衡鎮痛可以發揮兩種鎮痛方式的優點，提供高滿意度的鎮痛，體現鎮痛個性化，又不增加副作用，同時避免了硬膜外腔留管的相關風險，這種模式是安全、有效的。

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[4]江偉,朱永滿,徐惠芳.曲馬多術后持續靜脈鎮痛的藥效學及其血清濃度監測[J].中華麻醉學雜志,2001,21(9):534-535.

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[6]張巧寧.硬膜外嗎啡用于剖宮產術后鎮痛[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2001,22(3):188-189.

[7]張文其.脊麻和硬膜外麻醉穿刺針的細菌污染[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2002,23(1):60.

[8]萬曉紅,黃青青,蘇美仙,等.連續硬膜外術后鎮痛安全性的探討[J].中華麻醉學雜志,2004,24(2):156-167.