Bevacizumab玻璃體腔注射聯合復合式小梁切除術全視網膜光凝治療新生血管性青光眼臨床觀察

焦演歌，孟 娜，楊曉峰

（河南科技大學第二附屬醫院眼科，河南洛陽 471000）

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是一種破壞性強、致盲率高的眼病[1]，臨床治療相當棘手。傳統的治療方法多年來一直處于一個治標不治本的階段，而分子醫學的研究進展讓我們看到了防治眼內新生血管性疾病的曙光，在過去的十多年，對新生血管形成分子機制及新生血管拮抗劑的研究已獲得重大進展。在治療眾多研究的新療法中，Bevacizumab目前被認為是最具臨床應用潛力的藥物。2008年8月～2010年1月對我院眼科收治的21例新生血管性青光眼采用Bevacizumab玻璃體腔注射聯合復合式小梁切除術全視網膜光凝綜合治療取得了較好的治療效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2010年1月我院收治新生血管性青光眼共21例21只眼，其中，男12例（12只眼），女9例（9只眼）；年齡24～71歲，平均47.5歲；繼發于視網膜中央靜脈阻塞8例，糖尿病視網膜病變7例，靜脈周圍炎3例，視網膜中央動脈阻塞1例，2例原因不明，為高度近視。視力：無光感3例，光感 3 例，手動 2 例，指數/1 m 4 例，0.02～0.1 6 例，0.2～0.4 3例，其中1例曾行睫狀體冷凝術。19只眼結膜混合充血，角膜水腫，21只眼均有虹膜新生血管2～4象限，瞳孔4～7 mm，后粘連，瞳孔緣色素外翻，對光反射遲鈍或消失。晶狀體輕度渾濁14例，中度渾濁6例，1例全渾濁，前房消失。1例前房積血約 2 mm 液平。眼壓 38～78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 全身及局部應用降眼壓藥均不能控制至正常，眼痛、頭痛癥狀不能緩解。

1.2 方法

所有患者在充分知情同意情況下按內眼手術進行術前準備，常規消毒鋪無菌巾，慶大霉素溶液（針劑原液）沖洗結膜囊，置開瞼器，2%利多卡因表面麻醉，球周注射1.5 ml，距角膜緣4 mm玻璃體腔注射Bevacizumab（商品名Avastin，美國 Genetech 公司）0.1 ml（2.5 mg），前房穿刺抽出房水，指測眼壓Tn。7 d后待虹膜新生血管消退后20例行小梁切除術。術中于9點鐘角膜緣處前房穿刺緩慢放出少量房水以降低眼壓，絲裂霉素（0.4 mg/ml）鞏膜瓣下浸潤 5 min，150～200 ml生理鹽水沖洗。1例合并無前房白內障者行白內障囊外摘除小梁切除術、前段玻璃體切除、前方成形術。19例術后2～3周行532波長激光全視網膜光凝。術后觀察：視力、眼壓、虹膜及房角新生血管，觀察時間3～19個月，平均11個月。

1.3 統計學分析

數據以均數±標準差（x±s）表示，注藥前后、手術前后眼壓變化資料采用配對t檢驗分析，采用SPSS 12.0軟件分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自覺癥狀

經治療后所有患者眼痛、頭痛癥狀消失。

2.2 視力

治療后視力由手動提高至指數1例，指數提高至0.02～0.1者3例，0.02～0.1提高至0.2者1例，視力無變化17例。見表1。

表1 21例新生血管性青光眼治療前后視力變化（例）Tab.1 Visual changes before and after the treatment of 21 cases neovascular glaucoma(case)

2.3 虹膜及房角新生血管

Bevacizumab玻璃體腔注射后3 d虹膜、房角新生血管消失16例，5例注藥3 d新生血管變細，5～7 d消失。其中1例視網膜中央動脈阻塞患者3個月復查虹膜新生血管復發。視盤新生血管出現，再次Bevacizumab玻璃體腔注射，周邊視網膜追加激光光凝，觀察4個月未見復發。

2.4 眼壓

注藥前后眼壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1、3、6個月較手術前（注藥后7 d）眼壓降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。2例較年輕患者術后6個月平均27 mm Hg，點噻嗎心胺眼液可控制到21～23 mm Hg。見表2。

表2 21例新生血管性青光眼治療前后眼壓變化（x±s）Tab.2 Intraocular pressure changes before and after the treatment of 21 cases neovascular glaucoma(x±s)

2.5 濾過泡及并發癥

復合式小梁切除術后末次隨訪，形成Ⅰ型濾過泡6眼（28.57%），Ⅱ型濾過泡12眼（57.14%），Ⅳ型濾過泡3眼（14.29%）。玻璃體腔注射Bevacizumab前房穿刺抽液1例前房出血，自行吸收。1例較年輕患者1個月時形成包裹性濾過泡，表面有較粗大的新生血管，濾過泡周圍注射Bevacizumab 1.25 mg后新生血管變細，部分消失。1例1個月復查時脈絡膜脫離，球周注射30 mg曲安奈德，半個月后B超復查，脈絡膜脫離消失。

3 討論

新生血管性青光眼屬難治性青光眼病，嚴重危害患者視功能。部分患者因眼壓高不能控制以致眼痛難忍、視力喪失而摘除眼球。NVG可以繼發于多種眼部疾病。常見原因有視網膜缺血疾病、眼腫瘤及放射損傷、眼部炎癥、手術誘發等。在這些病因中，視網膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網膜疾病及其他疾病各占1/3[2]。目前認為虹膜新生血管是因為缺血的視網膜釋放具有活性的可彌散血管內皮生長因子（VEGF），該因子向眼前部擴散，刺激虹膜形成新生血管，隨著新生血管膜跨越前房角，可影響房水排出至眼壓升高，變為開角型青光眼。當新生血管膜收縮，前房角粘連則變成繼發性閉角型青光眼[3]。而近年來大量研究表明，就是在眼內新生血管形成過程中起關鍵作用的中心環節[4]。Bevacizumab是VEGF抗體抑制劑，它是一種重組人源化單克隆全長VEGF抗體，分子量為149 kD，可以和VEGF-A所有的亞型結合從而阻止VEGF與其受體結合，抑制新生血管形成和滲出等一系列病理反應[5]。玻璃體腔注射Bevacizumab是治療虹膜紅變的一種方法，不但能夠促進新生血管消退減少虹膜新生血管滲漏，使眼壓得到控制，還可以作為抗青光眼手術前干預手段[6]。本組病例術前應用Bevacizumab玻璃體腔注射使虹膜新生血管消退，降低了術前眼壓，21例21只眼術中、術后均未發生前房出血；但由于房角纖維血管膜未消失，房角粘連阻礙房水的排出，眼壓仍不能降至正常，行小梁切除術解除房水排出障礙，術中應用絲裂霉素，抑制增殖期細胞的DNA復制，并能抑制RNA依賴性DNA合成，從而有效地抑制成纖維細胞的增殖，阻止成纖維細胞產生膠原物質，減少濾過口的瘢痕形成[7]，從而大大提高了手術成功率。本組功能性濾過泡18例18眼，占85.71%。待術后前房形成穩定，屈光間質透明度許可情況下對7例糖尿病視網膜病變、8例視網膜靜脈阻塞、3例靜脈周圍炎、1例中央動脈阻塞行全視網膜激光光凝（PRP）。PRP可能通過破壞缺氧的視網膜，去除維持新生血管持續存在的因子的來源，增加脈絡膜對視網膜的供氧以及刺激視網膜色素上皮釋放新生血管抑制因子等機制抑制新生血管的形成[8]。全視網膜光凝能有效地防止NVG新生血管的形成，還可以使新生血管消退，從而降低眼壓，緩解疼痛[9]。本組19例19只眼行全視網膜光凝，18例虹膜及房角新生血管消退，1例3個月后復發，再次玻璃體腔注射Bevacizumab，視網膜周邊補打激光，虹膜新生血管消退。本組17例（80.9%）視力無變化，4例（19.1%）視力提高，視力提高不明顯與原發病導致視網膜嚴重缺血及高眼壓致視神經萎縮有關。眼壓19例（90.47%）在正常范圍，2例（9.53%）輔加降眼壓眼液后眼壓略高于正常，效果理想。Bevacizumab玻璃體腔注射聯合復合式小梁切除術全視網膜激光光凝治療新生血管性青光眼可起到強強聯合、標本兼治的臨床效果，為臨床上治療新生血管性青光眼提供了新的切實有效的綜合治療方法。盡可能地保留或提高了患者的視力，免除了眼球摘除的痛苦。

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