35例無痛性急性心肌梗死的護理對策

李偉 李倩

1 資料

自始至終均未出現特征性胸痛,不易引起患者及醫護人員的注意,早期診斷困難,容易引起誤診或漏診,得不到及時救治可危及生命,所以掌握了解無痛心肌梗死的發病特點,給予及時對癥治療及護理,對于減少并發癥、降低死亡率提高護理質量有重要的意義。本組患者 35例,男 24例,女 11例,年齡 41～78歲,平均 63歲,冠心病病史最長 15年,最短 1個月,全部患者均符合冠心病急性心肌梗死(AMI)診斷標準。本組中因胸悶、呼吸困難入院者 25例;因上腹部不適、惡心嘔吐入院者 5例,暈厥意識不清者入院 3例,其他 2例。

2 討論與護理對策

2.1 嚴密觀察 此病是一種病情復雜,變化急聚癥狀不典型,不具備心肌梗死的典型癥狀及特點,此病原因還在探討中,但目前有文獻報道[1]此病與老年動脈硬化腦循環障礙,腦組織長期慢性缺血缺氧痛覺遲鈍,痛閾增高有關,因發病前無疼痛多數患者不采取預防措施。部分高齡患者由于病史表述不清或痛覺不敏感而詢問不到疼痛癥狀;腦血管意外或休克、暈厥患者因循環障礙伴意識不清、痛覺遲鈍而不能主訴疼痛;糖尿病患者因未梢神經病變,痛覺沖動傳導阻滯致痛閾升高而無痛覺,無痛性心肌梗死臨床表現隱匿,有的甚至一開始即易表現為休克或急性心力衰竭,預后兇險,臨床上大部分患者有劇烈而較持久的胸骨后疼痛。因此,中老年組人群中有冠心病、高血壓病、糖尿病[2]、腦血管意外者出現下述征象,應高度懷疑發生無痛性心肌梗死的可能:①突發性的心衰,或在慢性心衰的基礎上突然加重而不能用其他原因解釋者;②突發意識障礙、暈厥、抽搐、偏癱等腦循環障礙者;③無明顯原因突然發生低血壓休克者;④慢支患者突然胸悶、氣喘加重,與肺部體征不符者;⑤突發心慌、心律不齊、腹痛、腹瀉、嘔吐及情緒激動者。還有一些患者發作胸外疼痛,如腹痛、肩背痛、頸痛、牙痛等不能用相應器官疾病解釋者,均應考慮到無痛性心肌梗死的可能。對出現上述情況的患者,均應安置在危重病室或冠心病重癥監護室(CCU),做好進一步搶救的準備,并及時檢查心電圖,檢測心肌酶譜、血生化、肝功、血常規及凝血功能檢查。

2.2 心理護理 心肌梗死是急危重癥,多數患者的心理壓力較大,處于高度緊張狀態,這樣會加重心肌的缺氧,使梗死面積擴大,因此護理人員要及時給患者安慰及心理支持,以解除緊張焦慮心理,避免過度興奮,過于悲傷,保持情緒穩定,保持環境安靜,防止不良刺激,以良好的心態配合治療。幫助患者樹立戰勝疾病的信心。使患者保持心情平靜無痛性心肌梗死因臨床表現不型,患者及醫護人員常常不引起重視,一旦確診進入危重病室或CCU,患者見到高科技設備,聽到報警聲或看到醫生嚴肅的表情,絕大多數患者會意識到病情的嚴重,產生焦慮、恐懼乃至絕望的心理。護士應理解、關心和體貼患者,告訴患者一些有關 AMI的常識,以嫻熟的護理操作、和藹的態度、親切的話語,以及撫摸、握手等動作,增加患者的安全感,使患者消除緊張情緒,樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療。

2.2.2 根據臨床特點及疾病發作規律及時生命體征的監測捕捉癥狀先兆。另外護理觀察時,夜間巡視要多于日間,因夜間患者處于睡眠狀態,病情不易發現,而猝死多發生在夜間,尤其是無痛性心肌梗死的并發癥多發生在發病的 6 h內[3]且發病后 4 h易導致室顫和猝死。因此捕捉癥狀的先兆和無痛性心肌梗死首要癥狀提高對無痛性心肌梗死的認識至關重要,做到早發現,早診斷,早治療,避免發生誤診和漏診,從而降低死亡率。

2.3 吸氧 采用鼻導管或面罩給氧,早期可持續吸氧,前 24～48 h可高流量給氧,流速為 5～8 L/min,以后可改為 3～5 L/min,持續 3～5 d,病情穩定后可間斷給氧。氧療可提高血氧飽和度,改善心肌缺氧狀態,控制心肌梗死范圍,保證心臟及重要器官的氧需求。因此,及時、通暢、有效的吸氧是至關重要的。

2.4 生活護理

2.4.1 臥床休息 AMI發病 48 h內病情易變,病死率高,第1周應絕對臥床休息,進食、排便、個人衛生都應予以協助,避免不必要的翻動,減少探視,保證患者有足夠的睡眠。第 2周可在床上被動或主動活動肢體,防止下肢靜脈血栓形成。以后可逐步離床,活動量遞次增加。適度活動可增加機體攝入氧和利用氧的能力,有利于患者活動耐力的恢復。但有并發癥者,要適當延長臥床時間。

2.4.2 飲食 宜低鹽、低脂、清淡易消化飲食,少食多餐進食不宜過快、過飽。發病第 1周流質飲食,第 2周改為半流質飲食,第 3周為軟食,第 4周恢復普通飲食。

2.4.3 保持大便通暢 飲食中應及時添加纖維素食物,按摩腹部,刺激腸蠕動。向患者解釋床上排便的重要性,教會患者床上使用便器。允許活動時盡早適量活動,必要時給予緩瀉劑,促進排便。

2.5 用藥及護理 迅速建立靜脈通路,保持輸液通暢,遵醫囑使用藥物,并注意觀察療效及不良反應。靜脈滴注硝酸甘油時應及時監測血壓,并注意有無頭痛、心動過速等不良反應;行抗凝治療時,應注意觀察皮膚黏膜有無出血,有無黑便、血尿等出血傾向,并定時測定凝血活酶時間,皮下或肌肉注射低分子肝素鈣后,穿刺部位加壓時間應延長;用溶栓藥物時應注意有無過敏反應,發現異常及時處理。

2.6 心電監護 嚴密觀察 T、P、R、BP及神志,及時發現各種常見并發癥。

2.6.1 心律失常 AMI并發心律失常,常發生在起病 24 h內,以室性心律失常最多見,房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見,室上性心律失常則較少。前壁心肌梗死如發生房室傳導阻滯,表明梗死范圍廣泛,病情嚴重。護士應正確識別各種心律失常心電圖形,尤其對于頻發、多源、成對室性早搏,或呈短陣室性心動過速或R-on-T型早搏,更應引起重視,因為這些常為心室顫動的先兆。

2.6.2 心力衰竭 主要是左心衰竭,可在起病最初幾天內發生或在疼痛、休克好轉階段出現。為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致。護士應密切觀察患者生命體征,一旦出現呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰癥狀,應立即報告醫生,采取急救措施。

2.6.3 靜脈輸液時的護理 靜脈輸液時要注意調節滴速,以免加重心臟負擔使病情加重,認真觀察心電圖,隨時做好除顫準備。靜脈滴注極化液時,注意觀察,防止靜脈炎及低血糖發生。應用硝酸甘油時注意避光,控制滴速及血壓的改變,使用抗凝療法時,注意觀察有無出血傾向。靜脈輸液建立良好的靜脈通道,以急救時靜脈用藥,輸液速度不宜過快,控制在 30滴/min以內,以免加重心臟負擔。

2.6.4 休克 如果收縮壓 ＜90mm Hg,應結合神志、意識變化、皮膚顏色、末梢循環情況等判斷是否出現休克。護士應積極配合醫生依據不同類型,進行抗休克治療。

3 健康教育

3.1 普及教育 對患者及家屬進行冠心病知識的普及教育,讓他們基本了解冠心病的誘因和發病機制,了解簡要的心絞痛預防和控制措施,掌握必要的心肺復蘇方法,減少冠心病事件的發生。

3.2 健康心理教育 情緒激動是AMI重要的誘發因素。了解患者的心理體征,積極開展院前心理咨詢工作。通過交談、疏導、渲泄、平息、轉移等手段,使患者保持良好的心理狀態,摒棄煩躁、苦悶、壓抑、興奮、緊張、恐懼等不良情緒,保持心緒平和。

3.3 健康生活方式教育 合理膳食,避免飽餐,尤其是晚餐;保持大便通暢,防治冠心病的易患因素,如高血壓、糖尿病、肥胖等;對高危人群應對其戒煙,因煙堿能增加血小板的凝集和粘附性,且短時大量吸煙可引起冠狀動脈痙攣;鼓勵有計劃的適當的體育鍛煉。合理的體育運動,對于增強體質、改善冠狀動脈血液循環、減少各種并發癥發生,大有裨益。

3.4 遵醫囑堅持服藥 控制高血壓,治療糖尿病,堅持服用抗血小板聚集藥、抗心絞痛制劑,隨身攜帶急救藥盒,盒內存藥要經常檢查,及時補充、定期調整,以防失效。

3.5 通過健康教育,對患者進行問卷調查,提高了滿意度,縮短了住院時間,結果見表 1。

表1 患者問卷調查結果

[1]劉楠,鄭安.急性腦血管意外與無痛心肌梗死的探討.中國康醫學雜志,2002,17(1):39-40.

[2]金玉英,王春玲,鞠秀紅,等.老年無痛性心肌梗死觀察護理.黑龍江醫藥 1999,2(76):61.

[3]李新娥.老年急性多部位達面積心肌梗死患者的觀察護理.解放軍護理雜志 1999,16(2):36.