應用咀嚼效能結和PAR指數綜和評價正畸治療術后療效

石愷 梁軍 李蕓 張端強

正畸治療后形態的畸形得矯正，牙頜顱面形態和功能取得新的平衡和協調，口頜系統功能得到恢復和改善。患者咀嚼功能的改善是衡量錯牙合畸形矯治好壞的眾多因素之一。本研究橫向研究正畸治療后患者的咀嚼效能、治療療效、治療前患者的牙頜特征等，從而探討影響正畸治療后患者咀嚼效能的因素。

1 材料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本選擇 選取正畸科門診12～35歲經正畸治療結束后5～6個月的患者110名。

1.1.1.1 選取標準 ①正畸治療結束后的達到個別正常牙合者，經咬蠟測試檢查咬和接觸良好［1］;②全身狀況良好無修復、創傷、手術史;無明顯關節癥狀，無關節疼痛、無彈響、無壓痛;③無牙齒形態、牙體情況、牙周及黏膜情況異常，無牙周炎、牙齦炎、根尖周炎;無夜磨牙、緊咬牙、偏側咀嚼習慣者。

1.2 研究方法

1.2.1 咀嚼效能測試方法:采用吸光度法［2、3］，以花生米(花生米去皮分二瓣)為試料，每人每次5 g，咀嚼30 s后吐在2000 ml的量杯內，漱凈口內咀嚼物，用水將吐出的咀嚼物稀釋到1000 ml，用玻璃棒充分攪拌1 min，靜置2 min，取50 ml濾液用濾紙過濾至盛器內，取2 ml濾液，稀釋到6 ml作為測試樣本。以蒸餾水為對照。然后測定其吸光度值并紀錄。

1.2.2 拍攝X光頭顱側位片，掃描后輸入電腦，利用Win-Ceph7.0對其進行定點分析，并由本實驗者進行頭影測量獲得所需的數據。

1.2.3 取模，灌制硬石膏模型，利用電子游標卡尺由本實驗者測量模型獲得數據。

1.2.4 所需記錄的數據項目:

1.2.4.1 咀嚼效能MAAR(吸光度值)

1.2.4.2 咀嚼次數

1.2.4.3 年齡

1.2.4.4 錯牙合畸形類型

1.2.4.5 拔牙方式

1.2.4.6 術前覆牙合 記錄具體數據并分級［4］

1.2.4.7 術前覆蓋 記錄具體數據并分級［4］

1.2.4.8 術前下頜平面角(MP-FH)、下頜平面角(MP-SN):記錄具體數據并按臨床意義分類［5］。

1.2.4.9 PAR index(治療前后加權PAR總分差值的減少百分率，評估正畸治療的療效)記錄具體數據并根據治療后加權PAR分值減少的量(治療前后總分差)及PAR分值減少百分率對矯治結果進行等級評定［6、7］。

1.2.4.10 治療前加權PAR總分值(從牙合指數角度來評價治療的難度及與個別正常的差異［8］)記錄具體數據并分級［9］。

1.2.4.11 牙科美學指數(DAI)(從美觀角度評估患者治療需求的高低)［10、11］

1.3 統計學處理-多元回歸分析 以咀嚼效能為因變量，以性別、年齡、治療前錯牙合類型、是否拔牙治療、咀嚼次數、下頜平面角、治療前覆牙合、治療前覆蓋、PAR指數、治療前加權PAR總分值、牙科美學指數11項為自變量，對自變量作相關分析，相關系數的顯著性檢驗，研究正畸治療后的咀嚼效能與何因素相關，呈何種相關并建立回歸方程。

2 結果

2.1 正畸治療后患者咀嚼效能的影響因素分析 以咀嚼效能為因變量，對11項自變量，進行逐步回歸分析。

先對11個自變量作相關分析，分組后做多個均數的方差分析(見表1)。對各組均數的研究發現僅不同錯牙合類型、PAR總分和PAR指數的術后咀嚼效能值表現出差異。對回歸分析方差分析檢驗，F檢驗差異有顯著性(P≤0.001)，表明該回歸方程能很好的說明咀嚼效能(表2)。

表1 不同因素的咀嚼效能均值及方差分析表

表2 回歸分析的方差檢驗

表3 回歸系數表

表3為回歸系數表。從表3可見，經逐步回歸后，自變量咀嚼次數(MATI)、治療前的錯牙合類型(Class)、治療前的覆牙合(OB)三項入選，其他項在回歸分析時對回歸方程貢獻較小予以剔除，故回歸方程可描述為:

將回歸系數標化，去除其他因素后，除咀嚼次數外，術前的覆牙合是影響咀嚼效能(MAAR)的主要因素，標化系數為0.278，對回歸系數進行顯著性檢驗，發現術前的錯牙合類型、術前的覆牙合間差異有顯著性(表3)。

2.2 正畸療效評估的分析 結和能代表正畸治療療效的PAR指數來查看一下影響咀嚼效能的二個因素，即覆牙合與錯牙合類型對治療效果的關系，繪制復式直條圖研究不同覆牙合程度與不同錯和類型在不同療效中所占百分比，見圖1和圖2。兩組圖都呈現出相似的規律，安氏II和III類的患者相對I類患者，深覆牙合者相對正常覆牙合者更多的獲得了極大程度的改善。

圖1

圖2

3 咀嚼效能與正畸治療的關系

3.1 術前的覆牙合和錯牙合類型都與術后的咀嚼效能相關。

3.1.1 覆牙合意義重大 雷德倫等［12］對102名錯牙合畸形患者測定其咀嚼效能并與正常牙合者進行了比較。發現錯牙合患者的咀嚼效能低于正常牙合。不同錯牙合畸形中，以鎖牙合患者咀嚼效能最低，其次為開牙合，而深覆牙合深覆蓋者的咀嚼效能最高。本研究分析結果表明治療前覆牙合與咀嚼效能成正相關。由于治療前患者的覆牙合深，易出現咬和干擾，影響下頜正常運動，導致咀嚼效能降低，而持久的深覆牙合又使肌肉和顳下頜關節出現異常，在牙尖交錯位緊咬時，咬肌、翼內肌等各肌電位均增大，顳肌后份功能亢進，有些下頜運動長期受限的患者，髁突向后移位，關節間隙減小，可出現張口受限，也可伴有咀嚼肌的壓痛癥狀［13］，進一步加重對咀嚼功能的影響。當通過正畸的手段使深覆牙合得以解除，下頜正常運動，肌肉及關節緊張緩解，自然咀嚼功能得以恢復。這提示我們臨床醫生在制訂矯治方案時充分重視覆牙合的治療對改善咀嚼功能，獲得好的療效有著非常重要的意義。

3.1.2 錯類型 從本研究中還可見，錯牙合類型與咀嚼效能也相關。曹惠菊、宋兆峻等［14］的研究發現反牙合咀嚼效能最差，其次是深覆牙合，個別牙錯位影響小。劉鴻翎等［15］研究認為青少年中前牙反牙合的平均咀嚼值明顯低于正常牙合者。周彥恒等［16］研究發現男性成人骨性安氏III類者的咀嚼效能僅為正常者的56%，女性是正常者的61%。這提示在治療前患者由于錯牙合類型不同，其咀嚼效能就存在一定差異，作者認為這可能是造成該結果的原因。安氏I類患者的畸形多出現在牙弓前段，較多的表現為擁擠、前牙反牙合及個別牙錯位等，較少骨骼上的異常，而安氏II、III類患者特別是成年患者常牙合并有骨骼的畸形，對咬牙合、覆蓋等的調整受到一定局限。

3.1.3 拔牙方式 對于臨床醫生最為關注的拔牙方式的選擇，經實驗分析認為不同拔牙模式術后咀嚼效能均值無統計學差異，說明正確的拔牙設計能使各種不同年齡、不同畸形程度的錯牙合畸形患者都恢復良好的咀嚼功能。無論是拔牙還是不拔牙，無論是哪種拔牙模式，都是對不同錯牙合患者治療前的X線片、模型及臨床資料的全面分析后確定的治療方案，是為了達到良好的治療效果及咬和關系。

3.2 術后咀嚼效能結和PAR指數綜和評價正畸治療療效從圖1和2中可看到PAR指數分類中治療未改善的情況僅出現在安氏I類和覆牙合正常的患者中，造成這種情況的原因是由于樣本中這部分患者治療前僅表現為輕度或可接受的錯牙合。正畸僅改變了個別牙的輕度異常，治療前后PAR的差值較小，這種并不代表我們的治療不成功，這類患者治療后的咀嚼效能仍是正常的。安氏II、III類患者常牙合并著覆蓋覆牙合的癥狀，且覆蓋的權重最高，為6分，那么治療前較深的覆蓋矯治到正常就很可能達到一個獲得極大改善的評價，但在其他的方面如覆牙合、上下中線等方面可能還存在缺陷，由于這二項的權重較小，對最后PAR指數計算結果的影響不明顯。其實在臨床上無論從咀嚼功能、下頜運動，還是美觀角度來說覆牙合和中線都對患者很重要，那么僅靠PAR指數得出獲得極大改善的評價結論就顯得未必牙合理。從本實驗的結論即咀嚼效能與錯牙合類型和覆和的相關關系，那么我們可以看到把PAR指數和咀嚼效能結牙合起來評價正畸療效會更全面，也就是把對牙牙合狀態的靜態評價與功能評價結牙合起來。

研究結果顯示，術前的錯牙合類型和覆牙合是影響正畸術后咀嚼效能的重要因子。提示臨床醫生在制訂矯治方案時應充分重視覆牙合的治療，解除深覆牙合對獲得好的療效有著重要的意義。同時拔牙模式并非影響咀嚼效能的因素，不論拔牙與否或拔牙模式不同，最終目的是良好的尖窩鎖結關系。該結論為疾病的預后判斷提供了一定的價值信息，有助于為患者提供合理的治療建議，避免醫療糾紛。

同時PAR指數是一種牙牙合狀態的靜態評價，非功能評價。將牙合指數的靜態評價與對咀嚼效能的功能評價結牙合起來看待正畸療效會更全面牙合理。同時建立一個全面、穩定的正畸治療質量評估系統，也是需要進一步研究的課題。

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