胸腺肽α1對擠壓傷伴重癥感染患者中應用的療效觀察

張華

1 資料與方法

1.1 病例選擇 例1，男，27歲，受壓時間8h，診斷：重癥擠壓傷綜合癥，急性腎衰竭，左小腿截肢術后殘端感染，雙下肢減張切口感染，右雙踝骨折，右腓總神經損傷，傷口細菌培養陰溝腸桿菌，氣味黃桿菌,奇異變形桿菌,溶血萄球菌，銅綠假單胞菌等廣譜耐藥，曾用抗生素亞胺培南，頭孢哌酮/舒巴坦，克林霉素等。例2，女，23歲，受壓時間36h，診斷；重癥擠壓綜合癥，左下肢小腿截肢術后殘端感染，頭皮下血腫，左肩背部外傷繼發感染，急性腎功能衰竭，急性肺水腫，急性呼吸窘迫綜合癥，傷口培養為金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，廣譜耐藥。曾用抗生素亞胺培南，萬古霉素，阿奇霉素。例3，男，16歲，受壓時間3小時，診斷：左下肢脛腓骨開放性骨折，外固定支架術后，左側脛骨平臺外緣骨折。左下肢島狀皮瓣轉移術后，傷口細菌培養為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，陰溝腸桿菌，廣譜耐藥。曾用抗生素頭孢呱酮/舒巴坦、磷霉素。例4，女，46歲，受壓時間10分鐘。診斷：左脛腓骨開放性骨折伴腓總神經損傷，右脛骨開放性粉碎性骨折伴腓總神經損傷。右股骨中上段骨折，雙側多處肋骨骨折，尿路等多發感染。傷口細菌培養為陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌，廣譜耐藥，曾用抗生素亞胺培南、頭孢他定、萬古霉素。例5，男，67歲，受壓時間20分鐘，診斷：左側股骨粗隆骨折(骨牽引中)。雙腎重度積水，慢性腎功能不全，雙側胸腔積液，肋骨陳舊性骨折，背部壓瘡，背部皮瓣轉移術后，傷口細菌培養為革蘭陽性球菌，曾用抗生素阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、厄它陪南。例6，70歲，受壓時間40分鐘。診斷：T12、L1、L2、壓縮性骨折伴截癱，雙側胸壁多發肋骨骨折伴胸腔積液，右趾骨上下支骨折，左跟骨粉碎性骨折，左內踝骨折，傷口細菌培養為溶血性葡萄球菌+金黃色葡萄球菌感染，廣譜耐藥。曾用抗生素亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、頭孢曲松、氟康唑。

1.2 治療方法 根據病原菌抗生素敏感試驗選擇敏感抗生素進行抗感染治療，營養支持及其他對癥治療措施，給與肌肉注射胸腺肽α11.6mg，每天1次。據病情變化給予調節劑量，頻次和療程，用藥15天。

1.3 觀察指標 患者于治療前及治療后檢測外周血白細胞計數，中性細胞分類，T細胞亞群和NK細胞活性及臨床轉歸。

1.4 觀察結果 治療前后白細胞，中性粒細胞和T細胞亞群及NK細胞活性見表1：

治療前，患者的WBC和NEUT有異常增高。治療后患者WBC和NEUT明顯下降，兩者之間差異顯著，T細胞亞群和NK細胞治療后發現有升高趨勢。

1.5 討論 重癥擠壓傷患者常合并創面感染，全身異常炎癥，應答反應以及重要臟器系統功能的障礙，此時可累及免疫系統，甚至抑制導致多重多株廣譜耐藥菌種的感染,處于免疫抑制狀態的患者，抗生素療效往往不佳，需要更強大的支持治療，主動和被動免抑的支持是很有必要的。近年來許多學者在探索嚴重感染的免疫調理治療，目前認為擠壓傷重癥感染免疫抑制與淋巴細胞及樹突細胞凋亡加速有密切的關系，擠壓傷重癥感染中某些促炎細胞因子，如腫瘤壞死因子-a，Fas配體，顆粒酶以及腎上腺糖皮質激素是引發細胞凋亡加速的主要誘導物，并且通過激活細胞漿內的半胱氨酸蛋白酶來實現，因此，擠壓傷重癥感染的免疫抑制可能是特異性免疫功能的抑制[1-2]，林洪遠等[3]的研究中采用胸腺五肽作為免疫刺激治療也取得了一點的療效，胸腺肽α1用于病毒的免疫支持治療目前已得到肯定。而對擠壓傷伴重癥感染的患者，胸腺肽α1也具有一定的免疫調節作用，其機制有一下幾方面：(1)胸腺肽α1通過對白細胞介素2，干擾素-r，白細胞介素2受體的增產，促使更多I型輔助性T細胞的生成，而I型輔助性T細胞又可分泌大量的干擾素-r和白細胞介素2受體以及淋巴毒素，干擾素r可促進B細胞的成熟，從而促進體液免疫，更能直接刺激白細胞抗原-DR，激活單核吞噬細胞，加強其對抗原的遞呈能力和殺菌能力，而單核吞噬細胞抗原的遞呈能力下降，目前認為是危重患者免疫抑制的重要機制。白細胞介素2可刺激T細胞增殖。(2)刺激B細胞產生免疫球蛋白激活中性粒細胞，增強其殺菌能力，(3)胸腺肽α1具有抑制地塞米松誘導的淋巴細胞凋亡的作用[4]。(4)有研究發現胸腺肽α1作用于人外周血淋巴細胞后，細胞內與抗原感染相關的10種信號轉導分子的基因發生表達改變[5]。因此胸腺肽α1治療對提高擠壓傷重癥感染患者的T細胞亞群的作用雖然無顯著差異，但有上調的趨勢，這樣對患者的抗感染能力有一定的幫助。T細胞亞群是免疫系統內功能最重要的一大細胞群，難治性醫院下呼吸道感染患者T細胞亞群紊亂[6]。上調T細胞亞群和NK細胞可以改善這些患者細胞免疫的功能紊亂，減輕全身炎癥反應，例1和例2的擠壓傷伴重癥患者經過胸腺肽α1綜合其他內外科治療措施后，得到成功的搶救和治愈。

表1 治療前后白細胞中性粒細胞和T細胞亞群及NK細胞活性比較

綜上所述：胸腺肽α1可減輕擠壓傷伴重癥感染患者的全身炎癥反應，對預防和改觀起到一定的作用。

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